Что такое гбо в медицине

Кислородная недостаточность – частая причина ухудшения самочувствия и появления патологических процессов. Она встречается у жителей мегаполисов, где содержание кислорода находится на нижней границе нормы.

У людей, имеющих в анамнезе травмы и заболевания, развиваются серьезные осложнения. Происходит это из-за плохой транспортировки этого газа к нуждающимся системам тела. Насытить организм недостающим веществом поможет гипербарическая оксигенация. О процедуре, ее противопоказаниях и пользе читайте в этой статье.

Что такое ГБО

Гипербарическая оксигенация – это наполнение организма кислородом. Вещество, находясь под высоким давлением, легко поступает в клетки и ткани тела.

Применяется для лечения болезней и для общего оздоровления организма. Проводится в специальных барокамерах под наблюдением специалиста.

Проводят в комплексе с другими медицинскими манипуляциями и как самостоятельную терапию.

Показания

Используют в хирургии, гастроэнтерологии, нефрологии, токсикологии, отоларингологии, неврологии и других областях.

Любое состояние, вызывающе нехватку кислорода в органах и тканях организма, является показанием к применению гипербарической оксигенации. Например, дыхательная или сердечная недостаточность влекут за собой нарушение кровообращения и гипоксию органов.

Ряд процедур сократит кислородное голодание, предотвратит распад и запустит восстановление клеток.

К числу показаний относятся:

  • ожоги и тяжелые травмы;
  • обморожение;
  • заболевания органов дыхательной системы;
  • заболевания сердца и их профилактика, восстановления после операций на сердце;
  • нарушения работы артериол, капилляров, вызывающие кожные заболевания;
  • нестабильность психического состояния;
  • аутоиммунные заболевания;
  • сахарный диабет;
  • интоксикация;
  • травматический токсикоз;
  • 1-2 степень артериальной гипертензии;
  • присутствие в крови газов, которые не должны там быть;
  • ОНСТ (острая нейросенсорная тугоухость);
  • водолазная болезнь;
  • профилактика гипоксии.

В каких случаях противопоказана

В некоторых случаях может вызвать судорожные припадки у больных эпилепсией. Поэтому, при наличии в анамнезе этого диагноза, ГБО-процедуры не назначают.

Исключением могут быть ситуации. Когда судороги возникли в результате удара головой и прекратились после удаления гематомы. Тогда врач обязательно проводит ЭЭГ и следит за состоянием пациента.

У людей с боязнью замкнутых пространств появляются панические атаки. ГБО проводят в закрытых барокамерах.

Вдыхать газ под давлением опасно гипер- и гипотоникам. Возможны осложнения при определенных болезнях легких. ОРВИ и другие инфекции, сопровождающиеся повышением температуры до 38°C и выше, тоже являются противопоказанием.

При повышенной чувствительности к этому элементу или любом другом неприятном ощущении гипербарическую оксигенацию не проводят.

Особенности аппаратуры

Аппараты различаются по вместительности. Одноместные барокамеры используют для лечения взрослых, подростков и младших школьников, если они не боятся.

Пациент располагается внутри в положении лежа.

Сама барокамера имеет несколько окон или полностью прозрачный корпус. Позволяющий медицинским работникам видеть лицо больного и контролировать его состояние.

Она герметична и не впускает воздух извне. Присутствует переговорное устройство и контрольные датчики.

Человек, находясь внутри, оказывается в специфичной газовой среде: дополнительных средств для дыхания не требуется.

Многоместные аппараты вмещают несколько человек. Люди располагаются в положении лежа, в барокамере присутствует врач или медсестра. Маленькие дети проходят сеанс вместе с медицинским работником.

Среда барокамеры – воздух, которым дышит специалист, а пациент получает кислород через индивидуальный компрессор. Давление создается в воздухе, которым наполнена камера.

Подготовительные мероприятия

ГБО-терапия – это прежде всего медицинская процедура, требующая соответствующей подготовки.

Перед ее проведением пациент сдает кровь на анализ, делает электрокардиограмму и рентген грудной клетки.

Если критических изменений в работе сердца и показателях крови не обнаружено, больного направляют к специалистам других профилей.

Обязательно к ЛОР-врачу и неврологу.

Если противопоказания не выявлены, назначают комплекс процедур.

Об изменениях в самочувствии врач спрашивает больного уже в отделении гипербарической оксигенации. Это позволяет ему провести контроль перед проведением процедуры.

При получении травмы, открывшемся кровотечении, возникновении инфекции манипуляцию откладывают.

Перед проведением ГБО запрещено наносить на поверхность кожи масла, крема, мази. Пациенту нужно:

  • принять душ и тщательно высушить кожу полотенцем;
  • надеть стерильную одежду;
  • снять украшения, часы, зубные протезы.

Больные, которые не могут самостоятельно выполнить подготовку, получают помощь медицинского персонала.

На ложе их перекладывают на простынях, убирают мази с кожи и переодевают. Проверяют оборудование, надежность крепления катетера и дренажей, если они есть.

Методика проведения

Весь процесс проходит под контролем врача. Он следит за реакцией пациента на изменения в барокамере, проверяет пульс, сверяется с показателями приборов.

Больной в этом время лежит и вдыхает кислород.

О неприятных ощущениях он сообщает врачу через переговорное устройство.

Маленьким детям родители или официальные представители могут показывать мультфильмы или книгу через прозрачное стекло.

Курс длится обычно 5-20 сеансов. Первый сеанс всегда проводят в щадящем режиме: умеренно повышают давление и наблюдают за ощущениями больного.

Повышение ЧСС, беспокойство, изменение дыхания – признаки, говорящие о негативном влиянии ГБО. В этом случае пациента извлекают из барокамеры или корректируют последовательность и периодичность режимов.

Если первый сеанс прошел успешно, давление в камере повышают, поступление кислорода постепенно увеличивают. В начале могут появиться боли в ушах. Врач понижает давление, а затем снова повышает и боль проходит.

В остальном болезненных и неприятных ощущений быть не должно. Иногда признаки интоксикации появляются позже, поэтому контроль со стороны медперсонала не должен ослабевать.

Плюсы и минусы

ГБО оказывает положительное влияние на основное заболевание или травму. Страдающие от гипоксии органы и клетки тела насыщаются кислородом.

Процедура позволяет добраться до труднодоступных уголков организма.

Благодаря этому улучшается кровообращение и происходит комплексное детоксикационное действие, выравнивается обмен веществ.

Кроме того, человек начинает чувствовать себя бодрее, у него поднимается настроение, расслабляются мышцы. Происходит снятие последствий стресса, восстанавливается иммунитет, повышается активность мозга, увеличивается физическая выносливость.

Гипербарическая оксигенация во многом положительно влияет на состояние человека. Пациенты отмечают заряд бодрости, легкость и улучшение настроения после сеанса. Они чувствуют себя отдохнувшими и радостными.

Манипуляция может нанести вред организму в следующих случаях:

  • у пациента есть противопоказания, о которых он не сообщил перед ГБО;
  • индивидуальная реакция на поступление кислорода под давлением;
  • влажность и температура воздуха в барокамере не соответствует норме, увеличена концентрация углекислого газа;
  • халатность и недостаточная квалифицированность врачей.

По этим причинам могут возникнуть осложнения в виде острого или хронического отравления кислородом. Последствия проявляются не сразу. Возникает тахикардия, тошнота и рвота, нарушение зрения, мышечные спазмы, судороги. По данным врачей, кислородная интоксикация встречается редко.

Полезное видео: Особенности процедуры ГБО

Использование гипербарической оксигенации с лечебной целью обусловлено тем, что с помощью физического насыщения жидкостных сред организма кислородом, существенно увеличивается его транспорт к клеткам. При избыточном давлении в 3 ата например, возросшая кислородная емкость плазмы может удовлетворить потребности организма в кислороде без участия гемоглобина.

Позитивные эффекты гипербарии являются результатом устранения не только самой гипоксии, но и во многом обусловлены влиянием гипербарического кислорода на нейрогуморальную регуляцию органов и систем организма. Прослеживается связь гипероксии с метаболической активностью, и, в первую очередь, с внутриклеточным потреблением кислорода. В условиях гипероксии облегчается диффузия кислорода в клетку, активируется окислительное фосфорилирование с увеличением синтезирующих макроэргов, стимулируется микросомальное окисление, повышается утилизация токсических продуктов, ускоряется окисление глюкозы и снижается уровень лактозы, что свидетельствует об активизации цикла Кребса.

В условиях гипероксии системы организма переходят на более низкий и экономичный уровень функционирования: урежается дыхание и частота сердечных сокращений, уменьшается сердечный выброс и минутный объем кровообращения, функционируют плазматические капилляры, улучшается координирующиее действие коры головного мозга.

Действие гипербарического кислорода не заканчивается по окончании сеанса. Обусловлено это тем, что после гипербарической оксигенации тканевое рО2 не возвращается к исходному уровню в течение часа и более, в то время как напряжение кислорода в крови падает до начального уровня через 20-30 мин. Таким образом, основанием к лечебному применению гипербарии является изменение параметров кислородного режима организма и возникающие при этом клинико-физиологические эффекты. Основные из них:

– антигипоксический (увеличение сниженного рО2);

– биоэнергетический (нормализация энергетического баланса клетки);

– дезинтоксикационный (предупреждение образования токсических метаболитов и активирование их разрушения);

– регулирование метаболической активности;

– биосинтетический (ускорение синтеза белка);

– морфорепарационный (активация репарационных процессов);

– иммуннокоррегирующий (стимуляция или, в зависимости от дозы кислорода, подавление иммунной системы);

Читайте также:  Осмотр заднего прохода у женщин видео

– антибактериальный (подавление жизнедеятельности микроорганизмов);

– фармакологический (усиление или ослабление действия лекарственных средств);

– деблокирующий (деблокирование инактивированного гемоглобина и цитохромоцидазы);

– радиомодифицирующий (повышение радиочувствительности злокачественных опухолей);

– вазопрессорный (увеличение спазма артериол, уменьшение внутричерепного давления, противоотечное действие);

– компрессионный (уменьшение объема газов кишечника, пузырьков свободного газа в кровеносных сосудах при декомпенсационной болезни, баротравме легких и посттравматической эмболии);

– экономизирующий (снижение уровня функционирования органов и систем организма);

– микроциркуляторный (увеличение количества функционирующих сосудов за счет плазменных капилляров).

Сеансы гипербарической оксигенации проводят в одноместных и многоместных барокамерах. Принципиальное отличие их состоит в том, что больной в одноместной барокамере находится в среде кислорода, который подается непосредственно в камеру. В многоместных бароаппаратах избыточное давление создается за счет воздуха, а дыхание осуществляется с помощью маски, подсоединенной к системе подачи кислорода. Многоместные лечебные барокамеры бывают специальной постройки или переоборудованные из водолазных декомпрессионных барокамер. В них создаются условия для работы медицинского персонала, в том числе и для проведения реанимационных мероприятий. Несмотря на то, что область применения многоместных барокамер более широка, чем одноместных, последние обладают рядом существенных преимуществ: они относительно недороги и более просты в эксплуатации. Наибольшее распространение из них получили "Ока-МТ", "БЛКС" в разных модификациях, "Енисей МТ" и другие.

Для всех типов барокамер необходимо выполнение определенных требований к оборудованию помещений, в которых они устанавливаются. Основным принципом применения кислородных бароаппаратов является принцип безопасности и, прежде всего, – пожаро – и взрывоопасности. Поэтому непременным условием проведения сеансов ГБО должно быть строгое сооблюдение правил техники безопасности всеми сотрудниками отделения.

Показания к проведению гипербарической оксигенации вытекают из ее многочисленных клинико-функциональных эффектов. При некоторых тяжелых патологических состояниях: отравлении окисью углерода, развитии клостридиальной инфекции, баротравме легких, полученной в аварийной ситуации водолазом под водой, гипербария превосходит все имеющиеся способы лечения и является методом выбора. При лечении многих заболеваний, когда трудно ожидать положительного результата от одного метода лечения, ГБО используется в комплексе с другими лечебными мероприятиями.

В благоприятных ситуациях состояние больных улучшается, стабилизируются показатели дыхания и гемодинамики, возрастает активность, разрешается гемоконцентрация, увеличивается масса циркулирующей крови. При определении показаний к проведению сеансов гипербаротерапии у больных реанимационного профиля необходимо учитывать и действие ряда неблагоприятных факторов.

Известно, что различные по этиологии критические состояния вызывают истощение антиоксидантной системы. Проведение сеансов ГБО в этих условиях приводит к еще большему ослаблению антиоксидантной защиты, возникает опасность токсического действия кислорода. Назначение в этих случаях прямых антиоксидантов и актопротекторов позволяет предупредить эти нежелательные явления. Важно, чтобы возможные последствия не превышали пользы от ГБО-терапии.

Противопоказаниями к проведению гипербарической терапии являются: клаустрофобия, эпилепсия, тяжелые формы гипертонической болезни, нарушения проходимости слуховых труб, острые респираторные заболевания, сливная двусторонняя пневмония, пневмоторакс, повышенная чувствительность к кислороду. Следует отметить, что при наличии абсолютных жизненных показаний к ГБО, большинство противопоказаний может быть устранено (введение седуксена при эпилепсии, парацентез барабанных перепонок, назначение гипотензивных средств при гипертонической болезни и т.д.).

Перед проведением сеанса ГБО необходимо оценить состояние больного, уточнить, нет ли продолжающегося кровотечения, клинически и рентгенологически исследовать состояние легких. По показаниям выполнить санационную бронхоскопию, оценить возможности спонтанного дыхания у больного в условиях гипербарии, если он находится на вспомогательной вентиляции легких, заменить воздух в раздуваемых манжетах эндотрахеальной или трахеотомической трубок стерильным изотоническим раствором. Следует проверить и укрепить все дренажи и катетеры. При необходимости ввести мочевой катетер и дренировать желудок. Предшествует сеансу ГБО снятие повязок, удаление мазей с кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Производится смена одежды на хлопчатобумажную, удаляются все посторонние предметы.

С транспортных носилок на ложе барокамеры пациента перекладывают на простынях. По показаниям фиксируют руки и ноги больного, открывают дренажи, концы их опускают в соответствующие сосуды.

Во время выполнения сеанса проводится постоянное наблюдение за больным и динамикой его клинико-физиологических параметров. Компрессию лучше вести "ступенчатым" способом (через 0,3-0,4 ата), останавливаясь на каждой "ступеньке" 3-5 мин и проверяя реакцию больного на гипербарический кислород. Отсутствие двигательного беспокойства, урежение пульса и дыхания, порозовение кожи и слизистых, нормализация ЭКГ, свидетельствуют о благоприятном действии гипербарии. И, наоборот, учащение пульса и дыхания, углубление интервала S-T на ЭКГ говорят об отрицательном влиянии всего комплекса факторов, действующих на больного в барокамере. Нередко в начале компенсации у пациентов возникают боли в ушах. В этих случаях снижение давления, а затем вновь его увеличение обычно позволяет пройти "болевой барьер" и выполнить сеанс на расчетном режиме.

Непременным условием достижения максимального лечебного эффекта баоротерапии является правильный выбор режимов, их последовательность и периодичность. При определении этих параметров основываются на клинических показаниях состояния пациента, характере и тяжести заболевания, а также на опыте лечения больных с аналогичными заболеваниями. При этом необходимо учитывать сниженную толерантность этих пациентов к значительным режимам ГБО, что может вызвать перенапряжение адаптации и компенсации функций. Первый сеанс всегда проводится в пробном режиме при компрессии не более 1 ата и с продолжительностью 30 мин. При удовлетворительной переносимости гипербарической оксигенации в малых дозах появляется возможность постепенно наращивать величину давления кислорода. Известно, что диапазон действия между терапевтическим и токсическим действием кислорода достаточно велик. Обычно ГБО применяют в виде курса, состоящего из 5-20 сеансов с периодичностью от 1 до 6 сеансов в сутки и продолжительностью 60-90 мин.

При неотягощенном анамнезе пациенты хорошо переносят давление в 2 ата в течение 30-60 мин. Больным пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями показаны более низкие режимы. Продолжительность курса лечения 10-15 сеансов. При выполнении короткого курса (5-7 сеансов) возможно его повторение через 3-5 дней.

Применение гипербарической оксигенации при острых нарушениях мозгового кровообращения и травматических повреждениях центральной нервной системы основано на том, что в условиях гипербарии продолжительность жизни мозга при нарушениях мозгового кровотока увеличивается в 1,5-2 раза. Гипербарическая оксигенация позволяет повысить парциальное давление в поврежденных тканях, предотвратить развитие необратимых процессов, выиграть время развития компенсаторных реакций организма. Гипероксия улучшает кровообращение в ишемизированной зоне, способствует повышению тонуса мозговых сосудов, уменьшению венозного застоя и снижению внутричерепного давления.

При относительно нетяжелой нейротравме ГБО предотвращает развитие менингита и менингоэнцефалита, предупреждает развитие пневмоний и снижает возникновение пролежней, улучшает показатели энцефалографии.

Иначе рассматриваются случаи с тяжелыми повреждениями головного мозга, особенно сочетанными. Пациенты переносят лечение гипербарическим кислородом тяжело. Выполнение сеансов у этой категории пострадавших мало оправдано и связано с большим риском. Гипербаротерапия будет эффективна тогда, когда будут устранены повреждения, вызывающие расстройства дыхания и кровообращения. По восстановлении основных клинико-физиологических показателей ГБО-терапия является важным фактором в регрессе неврологической симптоматики.

.В целом при гипоксических повреждениях мозга более предпочтительны "мягкие" режимы (1,5-2 ата).

Гипербарический кислород, корригируя функции жизнеобеспечивающих систем, повышает устойчивость организма к инфекциям. Бактериостатическое и, в меньшей степени, бактерицидное действие на возбудителя инфекционного процесса создали предпосылки для применения гипербарии в комплексе лечебных средств при лечении хирургической инфекции. Клинические наблюдения показывают, что ГБО усиливает антибактериальную терапию. Антибиотики начинают действовать более эффективно. Одновременно гипербария оказывает стимулирующее влияние на систему иммунной защиты. Нарастает бактерицидная активность крови, нормализуется содержание иммуноглобулинов основных классов, повышается титр антител к стафилококку.

Наиболее демонстративна роль ГБО в отношении анаэробных возбудителей. Это связано с отсутствием у них антиоксидантных ферментов.

Гипербарический кислород уже с первых сеансов позволяет уменьшить уровень токсемии и темпы тканевой деструкции. Гипероксия препятствует развитию инфекционно-токсического шока, а также токсическому поражению печени и почек. Раннее применение ГБО-терапии часто позволяет избежать таких хирургических вмешательств, как ампутация конечностей, обширные некрэктомии, лампасные разрезы и др., которые приводят к инвалидизации пострадавших.

Выбор режимов при лечении газовой гангрены принципиально не отличается от изложенных ранее положений. В начале лечения обычно давление в барокамере поднимают до 2-3 ата, экспозиция составляет 30-90 мин, интервалы между сеансами 6-8 ч. В дальнейшем идет постепенное снижение режимов.

Аналогичные принципы положены в основу лечения гипербарическим кислородом гнойных ран, длительно не заживающих пролежней, радиационных поражений. ГБО на первых этапах приводит к быстрому отторжению некротических участков, усиливает раневое отделяемое, восстанавливая микроциркуляцию, способствует ликвидации отека тканей и является важной мерой в профилактике раневой инфекции.

Читайте также:  Физические упражнения при геморрое у женщин видео

Отмечены положительные эффекты гипероксии при лечении инфекционных деструкций легких.

Режимы для проведения сеансов ГБО при сепсисе определяются индивидуально. Наиболее рационально выполнять первые сеансы каждые 18 ч в течение 3-4 дней и в последующие дни – 1 раз в сутки.

В основу применения ГБО при перитонитах и паралитической кишечной непроходимости положена необходимость нейтрализации гипоксии кишечной стенки. Отсутствие улучшения состояния больного после проведения 5-6 сеансов ГБО нередко свидетельствует о недостаточной санации брюшной полости, требующей повторного оперативного вмешательства.

Первые сеансы гипербарии при тяжелых формах перитонита начинают с компрессии 2-2,5 ата через 12 ч в течение 2-3 суток. В последующем по мере улучшения состояния больного сеансы проводятся один раз в сутки.

Включение гипербарической оксигенации в терапию ожоговой болезни обусловлено тяжелыми нарушениями различных функциональных систем организма, и в первую очередь, формированием тяжелой смешанной гипоксии. В проведении ГБО у обожженных, однако, существуют большие трудности, связанные с помещением их в барокамеру и удалением мази с пораженных участков тела.

Лечение проводится под давлением 2-3 ата 2 раза в сутки в период ожогового шока, в последующие дни – 1 раз в сутки.

Лечение сеансами повышенного давления кислорода приводит к улучшению показателей метаболизма и способствует восстановлению водно-электролитного баланса. Уменьшается отек тканей, быстрее происходит отторжение струпа и развитие эпителизации.

Полученные экспериментальным путем положительные результаты лечения острого инфаркта миокарда не были подтверждены клиническими наблюдениями. Это связано с тем, что влияние гипербарического кислорода на миокард является результатом не только прямого воздействия гипероксии, но и опосредованными изменениями других систем. В большей степени это касается системы нейроэндокринной регуляции сердечной деятельности, сложности при определении показаний и выборе оптимальных режимов гипербарии, а также организационно-технические трудности не позволяют широко использовать гипербаротерапию в комплексе лечебных средств.

Гипербарическая оксигенация абсолютно показана при лечении отравлений окисью углерода. Попадая в организм, СО образует карбоксигемоглобин, неспособный транспортировать кислород. Блокируя одновременно дыхательные ферменты в тканях и нарушая кислородосвязующие функции гемоглобина, угарный газ вызывает в организме изменения, приводящие к глубокому кислородному голоданию тканей.

Высокое парциальное давление кислорода способствует быстрому насыщению плазмы кислородом и его транспорту к митохондриям клеток. Гипоксия блокирует гемоглобин, активизирует выведение окиси углерода из организма. Другие средства без ГБО оказываются по существу неэффективными. Чрезвычайно важно начинать лечение в токсикогенной фазе отравления. Это поможет избежать гипоксических повреждений тканей и в первую очередь головного мозга. При определении режимов исходят из того, что для выполнения заместительной антигипоксической терапии требуются более "жесткие" режимы. Для этой цели больше подходит изопрессия в течение часа при давлении в 2,5-3 ата. Временные интервалы между сеансами зависят от тяжести состояния больного при общем количестве сеансов 10-12.

Накопленные в последние годы данные экспериментальных исследований и клинических наблюдений позволяют придти к заключению, что гипербарическая оксигенация в комплексе с антидотной терапией является высоко эффективным средством при лечении отравлений метгемоглобинообразователями и цианидами.

Раннее применение гипербарии при лечении больных ботулизмом приводит к сокращению числа пациентов, нуждающихся в переводе на искусственную вентиляцию легких.

"Hyperbaric Oxygen: а Therapy in Search of Diseases" – в статье под таким названием, опубликованной около 13 лет назад в журнале "Chest", с позиций доказательной медицины анализировалась международная практика применения гипербарической оксигенации (ГБО) на протяжении предшествовавших десятилетий. Авторы комментируют список из 132 заболеваний, которые когда-либо в течение этого периода времени считались показаниями к применению ГБО, и при этом определения, характеризующие преобладающий подход к принятию решений об использовании этого метода, распространяются от "медицинского авантюризма" до "шарлатанства". Довольно часто, говорится в статье, повод к назначению ГБО аналогичен известному ответу альпинистов на вопрос, зачем они лезут на гору, – да потому что она есть. Другими словами, если лечение больного идет не вполне успешно, а в больнице есть барокамера, то почему бы не попробовать и ее. Знакомые мотивы, не правда ли?

Подводя итоги своего анализа, авторы публикации отмечают, что чрезмерно широкое применение ГБО было и продолжает оставаться по своей природе чисто практическим, основанным на некритических и научно не подтвержденных суждениях, а выгоды от ее применения существенно переоцениваются при значительной недооценке риска.

По времени эта публикация совпала с пиком триумфального шествия ГБО по СССР: с 1976 по 1986 год в стране было создано около 500 центров ГБО, выпущено 3 руководства для врачей и десятки методических рекомендаций, а многочисленные научные исследования единодушно подтверждали высокую эффективность ГБО при самых различных заболеваниях. Это, а также полное отсутствие каких-либо сведений о принципах клинической эпидемиологии и научно обоснованной медицинской практики в отечественной медицинской среде исключало в то время возможность подобного критического взгляда на практику применения ГБО в нашей стране.

Но вот прошло почти 13 лет. И хотя в странах Запада широкое признание принципов доказательной медицины очень существенно изменило медицинскую практику, ясности в определении сфер возможного применения ГБО стало не намного больше. До сих пор нельзя сказать, что даже те весьма ограниченные показания к ГБО, одобренные Обществом подводной и гипербарической медицины США и признанные в большинстве европейских стран, полностью подтверждены контролируемыми рандомизированными исследованиями. Более того, результаты таких исследований ставят под сомнение эффективность ГБО даже при отравлении окисью углерода, всегда считавшемся неоспоримым показанием к ее применению. При некоторых неотложных состояниях контролируемые исследования не проводятся из-за невозможности формирования контрольных групп, проведения рандомизации и "слепого" контроля, и они включены в показания на основе консенсусного решения ведущих специалистов.

Правда, при всем этом контролируемые исследования позволили достаточно определенно доказать неэффективность ГБО при некоторых из бывших наиболее "модными" показаниях, таких как рассеянный склероз и старческое слабоумие. Недоказанной остается эффективность ГБО при ревматоидном артрите, циррозе печени, гастродуоденальных язвах, ДЦП, инфаркте миокарда, инсульте, онкологических и многих других заболеваниях.

За это же время в нашей стране помимо изменения субъективных причин, способствовавших бурному распространению ГБО, появилось, по крайней мере, два объективных обстоятельства, оправдывающих попытку критического взгляда на сложившуюся практику ее применения. К этим переменам относится, во-первых, постепенное, трудное, но, по-видимому, рано или поздно уже неизбежное признание принципов доказательной медицины среди российских врачей. Во-вторых, резкое сокращение финансирования здравоохранения требует рационального и справедливого распределения ограниченных средств, в том числе за счет отказа от методов с недоказанной эффективностью в пользу тех, эффективность которых не подлежит сомнению.

Если попытаться определить самое главное отличие в подходах к внедрению ГБО в России и в международной медицинской практике, то его можно сформулировать следующим образом: в медицине индустриально развитых стран существует осознание того, что доказательная база этого метода еще очень слаба, и поэтому распространенность его применения продолжает ограничиваться. В нашей стране такого осознания не существует и ГБО применяется без всяких ограничений.

По данным, опубликованным в 1998 г., в РФ в настоящее время находится в эксплуатации около 3000 барокамер, или 20 барокамер на 1 млн населения. Другие статистические данные о распространенности и характере применения ГБО в России никогда не публиковались да, судя по всему, и не учитывались.

Хотя упомянутая информация о численности барокамер в нашей стране и не привлекла особого внимания специалистов, она имеет все основания считаться сенсацией, так как до сих пор беспрецедентной считалась численность барокамер в Японии (815, или 6,5 на 1 млн населения). В большинстве остальных развитых стран мира число барокамер на 1 млн населения в 20-40 раз меньше, чем в России.

Япония также является единственной промышленно развитой страной, в которой численность одноместных барокамер столь существенно преобладает над количеством многоместных (758 и 57). В России многоместные барокамеры для ГБО практически не используются. В европейских же странах предпочтение отдается именно многоместным камерам в связи с их большей безопасностью, а во Франции и Италии применение одноместных барокамер вообще запрещено. До недавнего времени Италия занимала ведущее место в Европе по распространенности применения ГБО, однако после трагического инцидента в одной из частных клиник Милана в 1997 г., когда в результате пожара в барокамере погибло сразу 11 человек, включая медсестру, применение ГБО в этой стране резко сократилось.

Читайте также:  Как определить вид плоскостопия

Показания к применению и финансирование затрат

Основным документом, регламентирующим показания и противопоказания к применению ГБО в России, является приказ МЗ РСФСР № 319 от 27.06.76, фактически дублирующий приказ МЗ СССР № 977 от 04.11.75. Сам факт того, что показания к применению ГБО не пересматривались на протяжении 25 лет, говорит о многом. Интересно, что в оригинале этого приказа, а точнее в приложении № 10 к приказу № 977, упоминается всего 11 показаний к применению ГБО в лечебной практике, в то время как в "Руководстве по гипербарической оксигенации" под редакцией С.Ефуни, которое можно считать настольной книгой российских специалистов по ГБО, со ссылкой на тот же приказ приводится список уже из 80 показаний. Каких-либо комментариев к этому нормативному казусу не приводится, но, судя по публикациям, в РФ показания к применению этого метода значительно шире.

Как бы то ни было, официальные показания к ГБО, кроме их неопределенности, имеют еще и весьма условный характер, так как не существует никакой системы, позволяющей контролировать их соответствие тому, что происходит на практике. Можно предположить, что довольно часто решение о возможности использования ГБО базируется на клинико-теоретических фантазиях врачей или на указанных выше "альпинистских" принципах.

В Северной Америке в настоящее время ГБО применяется в соответствии с показаниями, одобренными Обществом подводной и гипербарической медицины (UHMS) США и включающими 13 нозологических единиц. Им практически идентичны показания, утвержденные в 1994 г. Европейским соглашением по ГБО, которое было одобрено представителями 21 страны. Применение ГБО при заболеваниях, упомянутых в этих документах, оплачивается страховыми компаниями или государством. В японской системе здравоохранения оплачивается применение ГБО при 12 острых и 8 хронических заболеваниях. Необходимо добавить, что показания UHMS лишь в четырех пунктах совпадают с показаниями, рекомендованными приказом № 977.

Практика компенсации затрат на применение ГБО в российском здравоохранении выглядит довольно противоречивой. Стандартами объемов стационарной медицинской помощи МЗ РФ (1997 г.) применение ГБО практически не предусмотрено, и стало быть, бюджетное финансирование ее использования при заболеваниях, не относящихся к отдельным неотложным состояниям, не является обязательным. Страховые компании применение ГБО не оплачивают. Поэтому вопрос о том, почему за государственный счет содержится такая огромная структура, деятельность и результаты работы которой фактически не контролируются, а характер использования метода часто представляет необоснованный риск для жизни больных, прозвучал бы вполне справедливо. Говоря о результативности, можно обратить внимание на обстоятельство, придающее ситуации с практикой применения ГБО элементы гротеска: в РФ имеются крупные ЛПУ примерно одного профиля и мощности, отличающиеся лишь тем, что в одних ГБО применяется чуть ли не при любом виде патологии, а в других она не применяется вовсе. Однако нигде еще не было показано, что общие показатели работы таких лечебных учреждений чем-либо отличаются. Рассмотрение этих противоречий представляется особенно актуальным в условиях недостаточного финансирования здравоохранения и тотального дефицита на самое необходимое и абсолютно жизненно важное.

Как уже говорилось выше, в странах Запада, где условием признания и допуска к широкому применению любого метода лечения является необходимость доказательства его эффективности с помощью рандомизированных контролируемых исследований, клиническая эффективность ГБО проверялась наиболее строго и объективно, чем, собственно, и объясняются столь ограниченные показания к ее применению. В нашей стране методологический уровень, то есть качество клинических исследований в медицине, оставляют желать много лучшего не только применительно к изучению клинической эффективности ГБО. Если во всем мире опубликовано более 150 тыс. контролируемых рандомизированных исследований, то в России ежегодно публикуемое число таких работ по всем разделам медицины составляет лишь около 150.

В 1996 г. В.Боборыкин и Д.Нугманова опубликовали результаты анализа качества 446 клинических научных работ, посвященных ГБО. Контроль, допускающий сравнения, был представлен только в 24 работах (5,4 проц.), а плацебо, "слепой" контроль и рандомизация групп не приводились ни в одном из проанализированных исследований. С позиций общепринятых принципов научно-обоснованной медицинской практики такие данные говорят о том, что результаты ни одной из этих научных работ не позволяют сделать определенный вывод об эффективности ГБО при изучавшихся видах патологии.

Согласно анализу несчастных случаев при эксплуатации барокамер за 73 года, опубликованному в 1997 г. (до инцидента в Милане), с 1923 по 1996 г. в разных странах мира (за исключением стран бывшего соцлагеря) в 35 пожарах, происшедших в гипербарических камерах, погибло 77 человек.

Статистика несчастных случаев при использовании барокамер для ГБО в России никогда не обнародовалась. Результаты расследования лишь двух пожаров с фатальными исходами, имевших место в последнее десятилетие, были опубликованы в журнале "Гипербарическая физиология и медицина". Принимая во внимание сведения, поступающие из самых разных источников информации, можно предположить, что фатальные инциденты при применении ГБО происходят в нашей стране примерно каждые 2-3 года. Если это так, то такую практику трудно считать приемлемой, особенно учитывая то, что у части погибших при этих инцидентах больных не было никаких показаний к ГБО.

Удивительна также разница в реакции на гибель больных в барокамерах, видимо, отражающая отношение к ценности человеческой жизни в разных общественных системах. Одноместные барокамеры были запрещены в Италии в 1989 г. после гибели при возгорании одной из них 4-летнего ребенка, а после миланской трагедии численность оставшихся многоместных сократилась более чем вдвое. В России в двух пожарах 90- годов также погибли дети, но все закончилось декларациями о планах повышения безопасности при эксплуатации гипербарической техники, в то время как совершенно ясно, что необходимо пересмотреть всю практику применения ГБО.

Представленные данные позволяют утверждать, что все выводы авторов статьи из журнала "Chest" 13-летней давности можно в полной мере отнести к практике ГБО в России в настоящее время, правда с одним и весьма существенным "но". Масштабы научно не обоснованного и небезопасного применения ГБО в странах Запада, так озаботившие авторов статьи в то время, не идут ни в какое сравнение с российским размахом. В самом деле, в США с 1977 по 1985 г. ГБО было использовано для лечения 36 937 больных, то есть в среднем около 4100 больных ежегодно. Только два российских лечебных учреждения (центры ГБО в Сургуте и Тольятти) дают более половины этой цифры в год. При сохранении существующей системы определения показаний и отбора больных для ГБО в России можно установить еще 3000 барокамер и загрузить их в полной мере – с соответствующим удвоением затрат и числа несчастных случаев.

Именно из-за отсутствия четких показаний, объективных методов контроля эффективности проводимого лечения и при бесконтрольном финансировании на основе выполняемых объемов без учета соответствия официально утвержденным показаниям деятельность структур, практикующих ГБО, в значительной степени направлена на самовоспроизведение, то есть поиск максимума "подходящих" больных для оправдания существующих штатов или их дальнейшего расширения.

Для того чтобы масштабы применения ГБО соответствовали объективной потребности здравоохранения, требуется изменить принципы финансирования соответствующих структур, то есть оплачивать только те объемы, которые выполняются в строгом соответствии с вновь определенными показаниями к ГБО, заново утвержденными приказом МЗ РФ. Применение ГБО по другим показаниям в лечебных учреждениях системы МЗ РФ следует разрешить только в рамках контролируемых клинических исследований.

Как же на современном этапе определить показания к ГБО? Вероятно, за основу необходимо принять показания, выработанные общемировой практикой за последние 40 лет и основанные на высококачественных объективных научных данных, экспериментальных работах и международном опыте, например показания к ГБО, одобренные Обществом подводной и гипербарической медицины США.

В дальнейшем необходимо максимально использовать опыт отечественной науки, так как за многие годы в стране накоплен большой и добротный экспериментальный и клинический материал. Важно понять, что в силу недостаточно высокого методологического уровня клинических исследований он не позволяет дать определенную оценку эффективности ГБО при всем разнообразии патологии, при которой она применялась. Можно выбрать наиболее перспективные, может быть, более отработанные, чем за рубежом, направления и организовать проведение контролируемых рандомизированных исследований (если таковые не проводились за рубежом). Возможно, что это позволит выявить дополнительные показания к ГБО и тем самым повысить престиж отечественной медицинской науки.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector