Хирургическое лечение контрактуры дюпюитрена

Лечение контрактуры Дюпюитрена в нашей клинике — это уникальная оперативная методика и лучшие кистевые хирурги Москвы.

Лечение контрактуры Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена – это заболевание дегенеративно-дистрофического характера (невоспалительное), при котором паталогические изменения претерпевает ладонный апоневроз (сухожильная пластина). Ладонный апоневроз покрывает мышцы ладони и лучами расходится от ее основания к пальцам. Заболевание характеризуется утолщением и укорочением тяжей апоневроза, что приводит к постепенному сгибанию пальцев внутрь ладони: вместо тяжей образуется рубцовая ткань, появляются узлы (хорошо прощупываемые на ладони) и палец, зафиксированный плотным тяжем в одном положении, уже невозможно разогнуть.

Причины развития

Существуют различные предположения о причинах развития заболевания, но достоверно доказана только теория о негативном вреде постоянного контактно-тактильного воздействия на ладони (например, у водителей, токарей, слесарей и др.).

Стадии контрактуры Дюпюитрена

  • 1 стадия. Под кожей хорошо прощупываются уплотнения, небольшие узелки, но сгибания пальца, как такового, еще нет
  • 2 стадия. Появляется относительно небольшое сгибание пальца, при небольшом усилии его еще можно разогнуть до прямого.
  • 3 стадия. Палец согнут достаточно сильно и уже не разгибается.
  • 4 стадия. Палец практически прижат к ладони.

Лечение контрактуры Дюпюитрена

При первой стадии заболевания чаще всего рекомендуется консервативное лечение, направленное на предотвращение прогрессирования патологии. Если при диагнозе «контрактура Дюпюитрена» лечение начать уже при первых симптомах болезни, когда впервые появляются уплотнения на ладони, есть большая вероятность стабилизации состояния.

Основные методы консервативного лечения при первичных изменениях ладонного апоневроза:

  • Инъекции ферментных препаратов
  • Массаж
  • Лекарственные компрессы
  • Электрофорез
  • Ударно-волновая терапия
  • Лечебная физкультура
  • Лонгеты для фиксации пальцев кисти

При строгом выполнении всех рекомендаций лечащего врача, степень подвижности пальцев увеличивается, уплотнения и узлы уменьшаются. Важно понимать, что победить контрактуру Дюпюитрена без операции можно лишь на определенный срок, поскольку патология имеет прогрессирующее течение и при помощи консервативного лечения можно только на некоторое время сдержать болезнь.

Чаще всего на прием приходят пациенты, у которых болезнь Дюпюитрена достигла уже 3-4 стадии, при которой терапия консервативными методами будет неэффективна. В таких случаях показано хирургическое вмешательство.

Основные оперативные методики:

Апоневротомия. Во время операции ладонный апоневроз просто рассекается скальпелем.

  • Игольчатая апоневротомия. «Облегченный» вариант, проводится при помощи иглы – тяж прокалывается иглой во многих местах и в разных направлениях, после этого палец «выпрямляют». Лечение Дюпюитрена при помощи этой процедуры проводится, как правило, в случае невозможности осуществить классическую операцию (при имеющихся у пациента декомпенсированного сахарного диабета или декомпенсированного состояния сердечно-сосудистой системы). К сожалению, такой вариант операции позволяет облегчить состояние лишь на время, и в последующем у пациента может возникнуть рецидив. Кроме того, если у хирурга нет большого опыта и квалификации для проведения этой, казалось бы, несложной процедуры, возможно возникновение осложнений (при повреждении сухожилий и нервов).

Апонерозэктомия. Операция контрактура Дюпюитрена проводится с иссечением только рубцово-измененных участков апоневроза.

  • Тотальное иссечение. Полное иссечение всех участков апоневроза. Если при операции не удалить неизмененные участки, может возникнуть рецидив.
  • Сегментальное иссечение. Убирается только измененный участок (сегмент) апоневроза.

Лечение Дюпюитрена в нашей клинике

Хирурги нашей клиник используют уникальную оперативную методику, разработанную на основе самого лучшего из всех используемых на данный момент методов.

Главное преимущество и принципиальное отличие этого метода от других – место разреза при иссечении. Мы осуществляем разрез выше кожной складки ладони, где кожа более плотная (а не по складке, как при других техниках). После идет отслоение кожи от апоневроза и его быстрое (за 2-3 разреза) иссечение.

После операции на ладонь накладывается плотная повязка на 5 дней, а далее функциональная шина для выведения пальца в нормальное положение. Время ношения шины после лечения Дюпюитрена зависит от изначальной степени поражения. При слабо выраженной патологии будет достаточно нескольких недель. Если контрактура была в запущенной стадии, шину нужно будет носить около 3 месяцев постоянно и еще 3 месяца надевать на ночь. Это необходимый этап, препятствующий возникновению рецидива, а также направленный на растяжение связок и сухожилий.

Реабилитация после операции

Реабилитационные мероприятия должны носить комплексный характер и включать в себя проведение физиотерапевтического лечения (фонофорез, электрофорез с гидрокортизоном), массажи и лечебную физкультуру.

Контрактура Дюпюитрена без операции может возникнуть повторно, поэтому не стоит отказываться от хирургического лечения, если ваш лечащий врач рекомендует вам именно этот метод избавления от патологии.

Общие данные

Рубцовое перерождение ладонного апоневроза с образованием фиброзных тяжей (хорд) и развитием контрактур в суставах пальцев встречается у 5% мужчин и 3,5% женщин, преимущественно в пожилом возрасте. По существующим представлениям, заболевание полиэтиологично. В его основе лежит общий для всех фибротических поражений принцип-блокада сосудов ладонного апоневроза разрастаниями эндотелиальных клеток. Это сопровождается снижением содержания кислорода в тканях и стимуляцией фибропластических процессов.

Ладонный апоневроз является центральной частью глубокой фасции ладони и имеет треугольную форму. К вершине треугольника, обращенной проксимально, прикрепляется сухожилие длинной ладонной мышцы, что позволяет ей участвовать в сгибании кисти (рис. 27.11.1).

Основание апоневротического треугольника переходит в идущие к каждому пальцу раздельные пучки, соединенные волокнами поперечной поверхностной пястной связки. Далее волокна апоневроза вплетаются в переднюю стенку костно-фиброзного канала.

В дистальной части ладони от глубокой поверхности апоневроза отходят вглубь фиброзные пластинки, которые прикрепляются к глубокой поперечной пястной связке и участвуют в образовании стенки костно-фиброзного канала.

Апоневроз отделен от кожи тонким слоем подкожной жировой клетчатки, в которой разветвляется сеть перфорировавших апоневроз сосудов. Наличие этой сети позволяет в ходе операции формировать на ладонной поверхности кисти кожно-жировые лоскуты с учетом того важного обстоятельства, что непосредственно над рубцовой хордой толщина жировой клетчатки минимальна (или она отсутствует), поэтому линия хорды является своеобразным барьером на пути субдермального сосудистого сплетения.

Анатомия хорд. При контрактуре Дюпюитрена наиболее часто поражается локтевая часть ладонного апоневроза, что проявляется появлением плотных подкожных узлов в области головки IV или V пястных костей (или вблизи этих зон). Постепенно процесс уплотнения тканей распространяется к периферии.

В большинстве случаев контрактура Дюпюитрена поражает V палец кисти, реже IV и еще реже другие пальцы. При этом в пределах кисти в разные сроки могут возникнуть 2 очага заболевания и более, непосредственно не связанных друг с другом.

Выделяют два основных типа поражения пальцев патологическим процессом:
— развитие сгибательной контрактуры пястно-фалангового сустава вследствие перехода хорды с ладони на основную фалангу пальца с последующим вовлечением в процесс и межфаланговых суставов;
— формирование сгибательной контрактуры проксимального межфалангового сустава пальца вследствие образования на пальце фиброзного тяжа, не связанного с очагом на ладони. При дальнейшем развитии патологического процесса в зависимости от расположения фиброзных хорд дистальная фаланга может фиксироваться как в положении сгибания, так и в положении переразгибания.

При наличии на пальцах изолированных фиброзных хорд они чаще всего расположены латерально и начинаются на уровне основания проксимальной фаланги от надкостницы и сухожилий мелких мышц.

Хорды проходят дорсальнее сосудисто-нервных пучков в косом направлении и пересекают их с ладонной стороны в дистальном отделе основной фаланги. При этом сосудисто-нервный пучок смещается к средней линии, (рис.
27.11.2).

В то же время хорда может располагаться центрально или иметь спиральный ход. В последнем случае сосудисто-нервный пучок пальца смещается латерально и к тылу.

Весьма важным обстоятельством является то, что в 15% случаев сосудисто-нервный пучок расположен внутри фиброзной хорды.

Клинические формы контрактуры дюпюитрена

С клинической точки зрения, можно выделить следующие формы контрактуры Дюшоитрена (схема 27.11.1).

При монолокальной форме контрактуры Дюпюитрена патологический процесс протекает в виде одного узла или тяжа.

При билокальной форме в процесс вовлекаются две зоны кисти (например V и I пальцы). В случае распространенной формы между различными очагами фиброза нельзя провести четкую границу. Иногда в процесс вовлекается вся кисть, а темпы развития заболевания носят стремительный (злокачественный) характер. В противоположность этому иногда встречается латентная форма заболевания, когда небольшое подкожное уплотнение существует многие годы практически без всякого прогресса.

Читайте также:  Лечение грибка ногтей ног маслом чайного дерева

Весьма важным, с клинической точки зрения, является деление контрактуры Дюпюитрена по степени развития.

I степень характеризуется наличием подкожного уплотнения на ладони, которое практически не ограничивает разгибание пальцев и не мешает больному в повседневной жизни. На этой стадии развития болезни оперативное лечение проводится редко.

II степень — ограничение пассивного разгибания пальца до 30°. Данное ограничение функции кисти относительно невелико и не всегда является основанием для оперативного лечения. При радикальной апоневрэктомии разгибание пальцев удается восстановить в полном объеме.

III степень — дефицит разгибания пальца составляет от 30° до 90°. В связи с распространенностью процесса оперативное лечение иногда представляет значительные трудности. Выведение пальца в положение полного разгибания нередко требует выполнения ладонной капсулотомии. Могут возникать дефицит кожи, избыточное натяжение сосудисто-нервных пальцевых пучков. Оперативное лечение на данной стадии болезни далеко не всегда приводит к полному восстановлению разгибания пальцев.

IV степень характеризуется вовлечением в патологический процесс сухожильного аппарата и суставных структур, а дефицит сгибания пальца превышает 90°. Оперативное лечение имеет ограниченную эффективность и часто предполагает такие радикальные операции, как корригирующий артродез суставов пальцев и даже ампутация последних.

Оперативное лечение

В оперативном лечении больных с контрактурой Дюпюитрена в настоящее время существуют два основных подхода:
1) паллиативные операции, предполагающие рассечение фиброзных хорд с выведением пальцев кисти в положение полного или неполного разгибания или в функционально удобную позицию;

2) радикальные операции, направленные на полное удаление рубцово-измененных отделов ладонного апоневроза.

При тяжелых или рецидивных формах болезни возможно и сочетание радикальных (например, на уровне ладони) и паллиативных (на уровне пальца) подходов.

Наиболее часто в клинической практике выполняют следующие операции:
1) апоневротомия;
2) апоневрэктомия;
3) дермоапоневрэктомия;
4) корригирующий артродез суставов пальца;
5) ампутация пальца;
6) применение аппаратов Илизарова.

Апоневротомия является паллиативной операцией и выполняется чаще у пожилых больных. Однако вмешательство может дать хорошие результаты, если оно выполняется по строгим показаниям. К последним относятся:
— наличие единичного выступающего тяжа, идущего к пальцу (симптом «тетивы лука»);
— покрывающая хорду кожа должна быть нормальной либо измененной на незначительном протяжении.

Операция не дает результатов, если рубцовый тяж распространился на проксимальную фалангу и имеется стойкая сгибательная контрактура в проксимальном межфалашовом суставе.

Техника операции. Фиброзный тяж рассекают из 3—4 поперечных разрезов. Вмешательство проводят амбулаторно, а в послеоперационном периоде используют гипсовую лонгету с фиксацией пальца в положении разгибания.

Со временем деформация рецидивирует. Однако операция способна давать и многолетний хороший результат при сочетании апоневротомии с Z-пластикой кожи. Хирурги, использовавшие данный метод, отмечают, что после рассечения хорды плотность ее участков быстро снижается в течение 10—14 дней.

Апоневрэктомия является наиболее распространенным радикальным вмешательством, техника которого довольно сложна. Хирург должен иметь точное представление о возникающих в ходе операции проблемах и об оптимальных путях их решения. Основными принципами апоневрэктомии являются:
— правильный выбор хирургического доступа;
— радикальное удаление патологически измененных тканей;
— предотвращение повреждения нервов кисти;
— сохранение достаточного кровоснабжения пальцев кисти;
— пластика возникающих дефектов кожи;
— предупреждение нарушения кровоснабжения формируемых кожных лоскутов;
— профилактика образования гематом;
— оптимальный способ закрытия раны.

Хирургический доступ. Выбор оптимального доступа при апоневрэктомии предполагает понимание хирургом двух важных обстоятельств:

1) в абсолютном большинстве случаев происходит сокращение кожи, покрывающей рубцовый тяж, в том числе под действием длительного нахождения пальца в положении сгибания, поэтому правильно выбранный доступ должен обеспечивать удлинение соответствующего участка кожи ладони и(или) пальца;

2) тонкий слой подкожной жировой клетчатки, расположенный между кожей ладонной поверхности кисти и апоневрозом, истончается и обычно исчезает на уровне рубцовых тяжей. При формировании лоскутов, пересекающих эту мало- или бессосудистую зону (линию), вершина лоскута некротизируется из-за недостатка питания (рис. 27.11.3), поэтому выкраивание лоскутов, вершина которых пересекает линию хорды, является грубой ошибкой.

В большинстве случаев оптимальным является линейный доступ по ходу рубцовой хорды с последующей (после удаления апоневроза) Z-пластикой краев кожной раны. В этом случае достигается значительное удлинение кожного рубца при достаточном питании сформированных кожных лоскутов (рис. 27.11.4).

Иссечение ладонного апоневроза начинают с его вершины у основания ладони, действуя так, чтобы зона отхождения моторной ветви срединного нерва осталась интактной. Апоневроз постепенно выделяют в дистальном направлении, прослеживая и иссекая уходящие в глубь тканей фиброзные перемычки. Наиболее сложным часто является удаление рубцовых тяжей на протяжении основных и средних фаланг пальца, где хорды могут распространяться на боковую и тыльную поверхности, смещая и даже окружая сосудисто-нервные пучки.

Предотвращение повреждения нервов кисти.

Повреждение нервов кисти является самым частым осложнением апоневрэктомии и практически всегда свидетельствует о недостаточной квалификации хирурга.

Во многих случаях, когда рубцовый тяж не только изменяет топографию собственных ладонных пальцевых нервов кисти, но и окружает их циркулярно, сохранить нерв при удалении фиброзной хорды можно, лишь соблюдая следующие правила:
— до выделения рубцовых тяжей соответствующие нервы кисти идентифицируют за пределами патологически измененных тканей, т, е. там, где топография нервов не изменена;

— при выделении апоневроза на уровне пясти прослеживают каждый общий пальцевой сосудисто-нервный пучок, расположенный в проекции апоневротического лоскута;

— удалению фиброзных хорд на уровне основной и средней фаланг должно предшествовать выделение из рубцов собственных ладонных пальцевых нервов, вовлеченных в патологический процесс; при этом нервы начинают выделять в интактной зоне (от уровня деления общих ладонных пальцевых нервов либо со стороны дистальной фаланги пальца);

— при выделении собственных ладонных пальцевых нервов из рубцов необходимо использование средств оптического увеличения.

Если нервы кисти все-таки повреждены, то их необходимо сшить, что при соответствующей технике наложения шва в большинстве случаев гарантирует высокий уровень восстановления чувствительности.

Сохранение достаточного кровоснабжения пальцев кисти. Как известно, достаточно высокий уровень артериального снабжения пальца кисти достигается при сохранении хотя бы одной из двух (парных) собственных ладонных пальцевых артерий. С другой стороны, выделение собственных ладонных пальцевых нервов из фиброзной ткани очень часто сопровождается повреждением сопутствующих им артерий.

Вот почему при расположении фиброзного тяжа только по одной стороне пальца (а соседний ладонный сосудисто-нервный пучок остается интактным) хирург может работать достаточно спокойно: даже при повреждении магистрального сосуда питание пальца не пострадает.

Наибольшие технические сложности возникают при вовлечении в патологический процесс обоих ладонных сосудисто-нервных пучков пальца. Здесь требуется использование операционного микроскопа (увеличения, достигаемого с помощью бинокулярной лупы, часто недостаточно), для того чтобы сохранить хотя бы одну из двух собственных ладонных пальцевых артерий.

Если же все-таки обе артерии были повреждены, возможны два варианта хирургических действий:

1) при достаточном коллатеральном кровотоке и удовлетворительном кровоснабжении дистальной фаланги пальца в послеоперационном периоде проводят дополнительный курс консервативного лечения, направленный на улучшение периферического кровообращения и микроциркуляции в тканях;

2) при явно недостаточном кровоснабжении дистальной фаланги пальца показана пластика одной из поврежденных артерий.

Следует отметить, что во многих случаях кровообращение в тканях дистальной фаланги может существенно (иногда критически) снижаться в связи с натяжением тканей, возникающим при выведении пальца из положения сгибательной контрактуры. Полное разгибание пальца иногда может привести к спазму его сохранившихся артериальных магистралей и блокаде микроциркуляторного русла на многих участках тканей. Поэтому в конце операции при иммобилизации кисти хирург выбирает такое положение пальца, при котором кровообращение в последнем поддерживается на достаточном уровне. Разгибание пальца может быть доведено до полного в течение нескольких дней после операции.

Во всех без исключения случаях противопоказано возвышенное положение кисти в послеоперационном периоде.

Среднее (на уровне сердца) положение сегмента улучшает (в сравнении с возвышенным положением) коллатеральный кровоток в его тканях, что повышает выживаемость формируемых в ходе операции кожных лоскутов.

Пластика дефектов кожи. Дефекты кожи ладони и ладонной поверхности пальцев чаще всего являются результатом иссечения ее рубцово-измененных участков, а также выведения пальца из положения выраженной сгибательной контрактуры. В тех случаях, когда дефект кожи возникает на уровне дистальной ладонной борозды, это не является проблемой, так как полностью вписывается в методику «открытой ладони» (см. ниже).

Читайте также:  Можно удалить матку и яичники лапароскопией

Дефекты кожи на уровне основных фаланг целесообразно закрывать с помощью перекрестных кожных лоскутов.

При операциях по поводу рецидивов заболевания, когда иногда приходится иссекать значительные по размерам участки рубцовоизмененной кожи, хирург может использовать островковые лоскуты с предплечья или даже свободные сложные лоскуты.

Важно подчеркнуть, что попытки использовать для замещения дефектов кожи расщепленные кожные лоскуты часто заканчиваются неудачей из-за их последующего рубцового сморщивания и рецидива контрактуры.

Профилактика некроза формируемых кожных лоскутов. Формируемые в ходе операции кожные лоскуты всегда имеют сниженное кровоснабжение. Сохранить его достаточный уровень позволяет реализация следующих принципов:
— формирование лоскутов со значительной шириной основания при оптимальной длине;
— отсутствие натяжения лоскутов при ушивании раны;
— оптимальное положение кисти в послеоперационном периоде.

Профилактика образования гематом достигается путем соблюдения следующих правил:
— после снятия жгута и восстановления кровообращения в кисти необходимо произвести тщательный гемостаз;
— при наличии значительных по величине лоскутов на уровне ладони и целесообразности наложения глухого шва на рану может быть использован компрессионный шов Танцера (рис. 27.11.5);
— эффективной мерой профилактики образования гематом под кожей ладонной поверхности кисти является использование методики «открытой ладони» (см. ниже).

Закрытие раны. Известны два основных варианта закрытия раны после апоневрэктомии: 1) глухой шов и 2) методика «открытой ладони».

Наложение первичного глухого шва возможно в большинстве случаев на всем протяжении хирургической раны, но он часто приводит к натяжению тканей. Если на уровне пальцев Z-пластика краев кожной раны позволяет разгрузить линию швов, то на уровне пясти определенное натяжение тканей существует всегда (при полном разгибании пальцев).

Это в целом негативно влияет на течение послеоперационного периода из-за опасности образования гематомы под лоскутами и их некроза.

Методика «открытой ладони» предполагает наложение первичных глухих швов на все разрезы кожи за исключением доступа по дистальной ладонной борозде. Дальнейшее использование данного подхода подтвердило его следующие преимущества:
— практически до нуля уменьшается частота некроза кожных лоскутов в области ладони;
— ге.матомы под лоскутами не образуются, соответственно не встречаются и нагноения;
— снижается интенсивность болевого синдрома вследствие меньшего натяжения на линии швов.

Практика показала, что доступ по дистальной ладонной борозде может быть частично ушит, но лишь на тех участках, где края кожной раны практически не расходятся даже при полном разгибании пальцев.

По данным G.Foucher и соавт., методика "открытой ладони" дает хорошие результаты. При этом средний срок заживления раны ладони составил, по данным авторов, 32 дня, срок временной нетрудоспособности — 42 дня.

Послеоперационный период. Принципы послеоперационного лечения больных после апоневрэктомии мало изменились со времени Дюпюитрена. К ним относятся:
— фиксация пальцев кисти в положении разгибания в пястно-фаланговых суставах с учетом натяжения кожных лоскутов и состояния кровоснабжения дистальных фаланг пальца;
— активные движения пальцев начинают с 5-7-го дня после операции;
— в течение 4—6 нед после операции пальцы должны быть фиксированы в положении разгибания в промежутках между упражнениями, а также на ночь.

Дермоапоневрэктомия предполагает широкое иссечение рубцопо-измсненной кожи и выполняется при рецидивах. При этом максимально иссекают все ткани ладонной поверхности пальца, содержащие фиброзные перемычки и кожные связки (рис. 27.11.6).

Продольный доступ проходит к тылу от нейтральной боковой линии пальца. Кожу иссекают от уровня дистальной ладонной борозды до дистального межфалангового сустава. Для того чтобы не нарушить кровообращение в пальце и его функцию, сосудисто-нервные пучки и стенку костно-фиброзного канала сохраняют. Рану закрывают полнослойным кожным трансплантатом.

При хорошем кровоснабжении воспринимающего ложа приживление кожного лоскута дает хороший косметический результат. В то же время всегда значительно снижается подвижность пальца. Нередко встречаются рецидивы.

Корригирующий артродез в суставах пальца является паллиативной операцией, направленной на улучшение положения пальца (чаще V) при далеко зашедших стадиях развития контрактуры Дюпюитрена. Как правило, выполняют артродез пястно-фалангового сустава с резекцией суставных концов костей так, чтобы концы костных фрагментов сопоставлялись в функционально выгодном для пальца положении.

Вмешательство может сочетаться с апоневрэктомией и апоневротомией.

Ампутация пальца является редким оперативным вмешательством, которое выполняют при рецидивах и далеко зашедших формах контрактуры Дюпюитрена обычно по настоятельной просьбе больного пожилого возраста. Основой для такого требования является психологическая неготовность пациента к длительному лечению при малой перспективности других видов вмешательств.

Использование аппаратов внешней фиксации возможно для предварительного (перед апоневрэктомией) выведения пальца из положения значительного сгибания.

Медленная дистракция может привести к размягчению фиброзных хорд и к разгибанию пальца. Однако это удается далеко не всегда и иногда сопровождается некрозом покрывающих фиброзные тяжи участков кожи.

Рецидивы и новые очаги контрактуры дюпюитрена

Рецидивы контрактуры Дюпюитрена возникают при нерадикальном удалении очагов фиброзно-измененного апоневроза. Опасность рецидивов значительно повышается при оставлении рубцово-измененных участков кожи.

По данным ряда авторов, частота рецидивов составляет 28—46,5% и возрастает с увеличением срока наблюдения до 100%.

От рецидивов следует отличать продолжение развития заболевания с возникновением новых очагов в анатомически удаленных (от первичного очага) зонах кисти. Это происходит в 18—45% случаев и требует дополнительного лечения.

Контрактурой Дюпюитрена (ладонный фиброматоз) называется воспалительное заболевание, для которого характерно рубцовое изменение сухожилий на ладони, что вызывает сгибательную контрактуру (ограничение в разгибании) одного либо нескольких пальцев, и приводит к частичной потере кистью своих функций. В месте поражения сухожилий происходит образование плотного узловатого тяжа.

В случае обращения за врачебной помощью на ранних этапах заболевание поддается лечению консервативными методами. Помимо медицинских препаратов, комплекс лечебных мероприятий предусматривает физиотерапевтические процедуры, массаж, помогающие растянуть ладонный апоневроз. Они способны улучшить состояние пациента и значительно отсрочить развитие болезни.

Я, Коренчук Илона, очень благодарна Буали Нидаль Мохамед за быструю помощь и позитивный настрой.

Очень благодарна доктору Буали за внимание, терпение к пациентам, за высокий профессионализм.

Хочу сказать огромное спасибо травматологу Ломакину С.Н. за профессионализм и ответственность своей работы.

Контрактуры на обеих кистях мучили меня долго. До операции правая рука, вообще, была почти бесполезна, невозможно ничего сделать, когда у тебя два пальца из пяти прижаты к ладони. Обратился в Олимп, попал к прекрасному доктору Буали Н.М., который и провел операцию. Перенес ее довольно тяжело, было достаточно много боли, но результат того стоил. Сейчас я заново учусь пользоваться собственной рукой: работоспособность восстановлена, теперь у меня получается точно выполнять даже очень мелкие движения. Пусть пальцы и искривлены, зато работают! Когда буду готов к операции на левой руке – вновь обращусь к вам.

Со своей контрактурой Дюпюитрена 2 степени хотел расстаться уже давно, только боялся попасть к «специалисту» с дипломом, купленном в переходе метро. Знакомая знакомых рассказала об Олимпе, собрал информацию, убедился в том, что тут криворуких хирургов с фальшивыми дипломами быть не может. Рад, что не ошибся: сначала консультация, а затем и проведенная операция подтвердили мои выводы. Все прошло на высокопрофессиональном уровне, оперировал доктор Буали Нидаль Мохамед, спасибо ему. Уходом после операции остался доволен – своевременные перевязки, толковые консультации. Сейчас разрабатываю руку, с каждым днем улучшения. Всем сотрудникам клиники большое спасибо! Лечитесь в Олимпе – не пожалеете!

Добрый день!
Периодически обращаюсь в клинику "Олимп", мне здесь нравится и от дома близко. Но главное — это хорошие врачи и медсестры.
Хочу сказать огромное спасибо Бутенко Ольге Игоревне, Давыдовой Марине Витальевне, Живаго Евгении Васильевне, Буали Нидалю Мохамед, Секеч Екатерине Владимировне за профессионализм, доброжелательность, внимательность, чуткость, позитив. Дальнейших успехов вам в вашей трудной работе.

Лечение контрактуры Дюпюитрена находится в компетенции врачей-травматологов-ортопедов. Именно к этим специалистам необходимо записаться на прием при появлении первых признаков заболевания.

Точного срока лечения болезни не сможет назвать ни один специалист. На начальной стадии контрактуры применяется преимущественно консервативная терапия. Если она неэффективна, проводится операция. Лечение занимает от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от состояния пациента.

О заболевание

До настоящего времени не определены точные причины возникновения данной болезни. Доказан лишь факт, что заболевание не является следствием нарушений в белковом, солевом и углеводном обмене. Предположение о том, что причиной возникновения может быть сахарный диабет, пока не получило официального подтверждения. Исследователями выдвигаются также неврогенная, конституционная, травматическая теории. Конституционную теорию подтверждают фактами о том, что у третьей части пациентов есть близкие, страдающие данным недугом.

Читайте также:  Вазобрал при низком давлении

Механизм развития

К возникновению и развитию заболевания приводит воздействие неблагоприятных факторов, в число которых входят:

наличие вредных привычек – курение, злоупотребление алкоголем;

травмы кистей – одинаково опасными являются и большая травма и мелкие повреждения;

пол и возраст – в зоне риска мужчины от 40 лет;

условия труда – тяжелая физическая работа руками;

тяжелые заболевания печени, эпилепсия и др.

Можно предположить, что когда человек с генетической предрасположенностью к появлению контрактуры Дюпюитрена попадает под действие одного либо нескольких неблагоприятных факторов, в организме запускается цепочка изменений, приводящих к развитию болезни.

Симптомы

Клинические проявления контрактуры Дюпюитрена характерны лишь для этого недуга. На ладони появляется узелок (уплотнение), от которого отходят один или несколько подкожных тяжей. Разгибание пальца происходит с трудом. Заболевание носит хроническое прогрессирующее течение. Если развивается в молодом возрасте, нарастание симптомов идет быстро, болезнь стремительно развивается. У людей старшего возраста течение болезни более спокойное.

Чаще всего на начальном этапе характеризуется поражением лишь отдельных сухожилий (4-го или 5-го пальца) на одной из ладоней. Постепенно патологический процесс прогрессирует и в итоге приводит к полному (тотальному) замещению рубцовой тканью ладонных сухожилий.

Стадии развития

Принято различать четыре условных стадии развития заболевания, в каждой из которых существуют определенные симптомы:

Доклиническая стадия. При отсутствии видимых поражений сухожилий пациенты уже замечают необычную слабость и скованность в области кистей по утрам, болевые ощущения или онемение в пальцах. В некоторых случаях появляется сухость кожных покровов на ладонях, небольшое их уплотнение, уплощаются кожные складки. Этот период долгий, может развиваться до 8 лет.

Стадия первых проявлений, длится на протяжении 2-х лет. Больной замечает первые симптомы заболевания – возникновение узелков под кожей и атрофические процессы в подкожной жировой клетчатке.

Стадия прогрессирования. Заболевание распространяется на все большую площадь, кроме узелков под кожными покровами появляются жесткие тяжи из соединительной ткани вдоль 1-го либо нескольких пальцев. Их можно хорошо увидеть, если попросить человека разогнуть пальцы. Происходит формирование сгибательной контрактуры, когда у человека нет возможности разогнуть пораженный болезнью палец полностью из-за того, что сухожилие, замещаемое рубцовыми тканями, становится короче и теряет эластичность. В районе ладоней возникают четко выраженные углубления в кожных складках, втяжения в виде воронок, а также воспаленные, атрофированные, сухие участки. У части больных возможно развитие пролежней. Кожа становится плотнее и грубее.

Поздняя стадия. Происходит полное вовлечение ладонных сухожилий в патологические процессы. Появляется фиброзный анкилоз в нескольких суставах, а это влечет за собой возникновение вывихов и подвывихов в близлежащих суставах. Прогрессирует атрофия в подкожной жировой клетчатке, кожа становится плотной, сухой и грубой. Это последняя стадия развития заболевания. Функция кисти по большей части утрачена, помочь больному может лишь лечение хирургическим способом.

При этом заболевании пациенты практически не жалуются на болевые ощущения, они отмечаются лишь у 10% больных.

Степени развития

В зависимости от того, насколько сильно выражена контрактура пальца, существуют 4 степени заболевания:

I – в районе сухожилий 4 или 5 пальца под кожей появляется уплотнение, не доставляющее человеку неудобств, поскольку не оказывает влияния на способность пальца разгибаться.

II – болезнь развивается все быстрее, подвижность пальца снижается до 30%, проявляются небольшие поражения на кисти и сокращение ее работоспособности.

III – в этот период развития болезни палец выпрямить нет возможности, он согнут под углом в 30° — 90°. Подвижность кисти ограничена.

IV – возможность разогнуть палец ограничена до 90%, в межфаланговых суставах – вывихи и подвывихи. На этом этапе заболевания прогноз для кисти довольно неблагоприятный.

Лечение

Диагностика

Диагноз, чаще всего, основывается на специфических внешних проявлениях болезни, а также на жалобах пациента и данных анамнеза. Врач ощупывает ладонь, определяет тяжи и узлы, оценивает степень подвижности суставов. В ряде случаев используют рентгенодиагностику с целью подтверждения диагноза.

Другие методы, как лабораторные, так и инструментальные, как правило, не используются.

Способы лечения

Подход к лечению заболевания включает комплекс мероприятий, направленных на уменьшение сгибательной контрактуры в одном или нескольких пальцах либо на полное ее устранение. В зависимости от того, на какой из стадий развития находится болезнь, в нашей клинике выбирается консервативное или оперативное лечение.

Консервативные методы

Консервативная терапия не способна привести к полному выздоровлению больного, а лишь приостанавливает развитие болезни. Применяют ее на начальных этапах заболевания, также в период восстановления после проведенной операции.

Пациенту назначаются тепловые процедуры, а также специально разработанные упражнения, растягивающие ладонные сухожилия.

Консервативная терапия поводится в 2 раза в год. Кроме физиолечения больному могут назначать прием медикаментов. Чаще всего применяются:

инъекции ксиафлекса (лекарства, разработанного специально с целью излечения контрактуры Дюпюитрена) в район поражения. Действующие вещества этого специфического препарата способны разрушать коллаген;

нанесение на пораженные участки ронидазы, трипсина, лидазы – специальных ферментов, активизирующих обменные процессы в перерожденных тканях, смягчающих рубцы;

глюкокортикоиды – дипроспан, дексаметазон, инъекции которых способны уменьшить болевые ощущения и снять воспаления.

Физиотерапия

Сеансы физиотерапии имеют важное значение при комплексной консервативной терапии контрактуры Дюпюитрена и при восстановлении после проведенной операции. Физиотерапевтические методы, назначаемые врачом своим пациентам, помогают добиться следующих результатов:

восстановить способность нормальных движений в суставе, затронутом патологическими процессами;

размягчить рубцовую ткань на пораженном участке, а в некоторых случаях – полностью ее устранить;

активизировать обменные процессы в пораженных областях.

Для уменьшения натяжения в рубцах применяют:

инфракрасную терапию лазером;

местную дарсонвализацию. Метод помогает улучшить питание тканей в очаге поражения. Используется лабильная методика, длительность сеанса не более 10 минут. На курс терапии назначают обычно 8 – 10 процедур.

Для улучшения состояния рубцов целесообразно использование:

Чтобы приостановить прогрессирование болезни и ускорить рассасывание рубцовой ткани, необходимо назначение:

лекарственного ультрафонофореза и электрофореза с протеолитическими препаратами и димексидом;

компрессы с этими же препаратами. Если используется лидаза, она смешивается с новокаином и полученная смесь наносится на рубцовую ткань. Курс лечения составляет 30 процедур. Когда применяют ронидазу, ее порошок наносят на увлажненную салфетку, после чего прикладывают ее к пораженному участку, сверху накрывают специальной бумагой, утепляют, оставляют на 18 часов. На курс терапии назначают 30 подобных компрессов.

С целью расширения сосудов в пораженных участках, улучшения кровоснабжения в нем, больному могут назначаться:

  • лечебный массаж;
  • согревающие компрессы;
  • УФ облучение.

Стимулируют деятельность мышц в кистях следующие процедуры:

Хирургические методы

Оно сразу же назначается на III стадии заболевания, когда угол сгибательной контрактуры пальца составляет 30°. На III и IV стадиях может понадобиться уже не одно оперативное вмешательство. В некоторых случаях наши врачи-хирурги принимают решение о необходимости проведения процедуры уже на II стадии. Однако здесь все индивидуально и зависит от:

  • возраста пациента;
  • скорости развития болезни;
  • прочих сопутствующих факторов.
  1. удаляют рубцовую ткань путем ее иссечения, чтобы максимально восстановить подвижность в суставе;
  2. накладывают на рану шов и закрывают повязкой;
  3. палец фиксируется в естественном положении при помощи функциональной шины, которая носится на протяжении длительного срока (иногда до нескольких месяцев), в зависимости от степени болезни.

В очень запущенных случаях применяется артродез. Заключается он в том, что создается неподвижный сустав, зафиксированный в физиологичном положении, не способный работать, но выглядеть будет естественно и не доставлять дискомфорта пациенту.

На IV стадии развития болезни больному могут назначить ампутацию пальца.

В период реабилитации больному назначаются:

Излечение заболевания с помощью хирургического метода дает хорошие результаты, однако в 50% случаев после проведенного лечения случаются рецидивы болезни. Особенно часто это случается у молодых пациентов, заболевание у которых носит стремительный характер. В этом случае необходимо повторение процедуры.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector