Экг признаки трансмурального инфаркта миокарда

На основании электрокардиографических данных в США принято различать инфаркт миокарда, который сопровождается либо не сопровождается развитием патологического зубца Q на ЭКГ (соответственно "Q wave" либо "non-Q wave myocardial infarction"). Как отмечает A. L. Goldberger (1991), с точки зрения электрокардиографиста эта терминология предпочтительнее, чем применявшиеся в США ранее определения — субэндокардиальный, когда отсутствовал, или трансмуральный инфаркт миокарда, когда присутствовал патологический зубец Q (QS) на ЭКГ.

А как же быть с привычным для наших врачей разделением инфаркта миокарда по электрокардиографическим данным на мелкоочаговый, крупноочаговый и трансмуральный, исходя из развития на ЭКГ соответственно только длительно сохраняющихся негативных зубцов Т, патологического зубца Q либо QS? (Термин субэндокардиальный инфаркт миокарда использовался у нас в тех случаях, когда на ЭКГ длительно сохранялись депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т без развития патологического зубца Q.)

Здесь необходимо вспомнить о том, что при длительной окклюзии коронарной артерии волна некроза распространяется сквозь толщу миокарда от эндокарда к эпикарду. Как отмечает A. L. Goldberger (1991), когда некроз захватывает более половины миокардиальной стенки, на ЭКГ регистрируются патологические зубцы Q, хотя инфаркт и не трансмуральный. В связи с тем что наши врачи в таком случае говорят о крупноочаговом, а не о трансмуральном инфаркте миокарда, явного противоречия здесь нет. Точно так же, когда поражается менее половины толщи стенки сердца, зубец Q не развивается.

И привычный для нас термин "мелкоочаговый инфаркт миокарда" вполне подходит в этом случае.
Таким образом, не забывая об американской специфике (когда под рубрикой "Q wave myocardial infarction" объединяют крупноочаговый и трансмуральный инфаркт миокарда) и вообще об относительности ЭКГ — патологоанатомических корреляций, вполне можно продолжать пользоваться устоявшимися определениями.

Изменения ЭКГ при крупноочаговом инфаркте миокарда

Напомним, что в течении крупноочагового (трансмурального) инфаркта миокарда различают:
– острейшую стадию (от нескольких минут до нескольких часов);
– острую стадию (от нескольких часов до 2 недель);
– под острую стадию (от 2 недель до 1,5—2 мес);
– рубцовую стадию (спустя 2 мес) от развития инфаркта миокарда.

Для острейшей стадии характерен выраженный подъём сегмента ST с началом формирования через 1—2 ч от момента развития инфаркта миокарда патологического зубца Q. Подъём сегмента ST сливается с положительным или со временем двухфазным либо отрицательным зубцом Т. Отрицательный коронарный (глубокий, заострённый, равносторонний) зубец Т также был описан Н. Е. В. Pardee (1925).

Острая стадия крупноочагового (трансмурального) инфаркта миокарда характеризуется подъёмом сегмента ST, с которым сливается вначале положительный, а затем отрицательный зубец Т, и формированием патологического зубца Q или комплекса QS. Через несколько суток (часов — в тромболитическую эру) сегмент ST приближается к изолинии. Быстрое снижение сегмента ST до изолинии считается одним из косвенных доказательств эффективности тромболизиса. Подъём сегмента ST может сохраняться на протяжении от 48 ч до 4 недель после развития инфаркта миокарда.

Сохраняющийся спустя 1 мес после развития инфаркта миокарда подъём сегмента ST > 1 мм в одном или нескольких отведениях ЭКГ в сочетании с патологическим зубцом Q (QS) свидетельствует о развитии аневризмы левого желудочка.

Для подострой и рубцовой стадии крупноочагового (трансмурального) инфаркта миокарда характерно наличие патологического зубца Q (QS), сегмент ST — на изолинии, зубец Т — отрицательный, изоэлектрический, двухфазный либо положительный.

Трансмуральный инфаркт миокарда на ЭКГ определяют, обращая внимание на длительность сохранения негативных зубцов Т и патологического зубца Q. Электрокардиограмма всегда проводится при подозрении на инфаркт. Исследование позволяет определить наличие патологического процесса, глубину некроза и локализацию очага.

Информация, отображающаяся на пленке ЭКГ

Во время электрокардиограммы определяют состояние синусового ритма и сердечных сокращений. По результатам врач может сделать выводы, нормально ли работает орган или возникла патология.

ЭКГ дает изображение в виде сегментов, зубцов и интервалов между ними. Во время исследования обращают внимание на расположение этих элементов и расстояние между ними, а также их высоту.

В ходе электрокардиографии можно определить уровень сократительных способностей сердца, наличие повреждений в тканях.

В конце исследования врач определяет индивидуальную норму для пациента и наличие отклонений. В заключение каждый больной получает информацию о:

• нормах и отклонениях синусового ритма;
• регулярности и частоте сокращений сердца;
• размещении сердечной оси.

По этим показателям врач определяет проблему или исключает ее. С помощью ЭКГ можно узнать о:

• нарушениях ритма;
• проблемах в электрической проводимости;
• чрезмерной нагрузке на желудочки и предсердия;
• наличии или отсутствии повреждений тканей органа.

Сердце может быть повреждено в результате инфаркта или оперативного вмешательства.

Вид ЭКГ при трансмуральном инфаркте

Самым опасным считается трансмуральный инфаркт. Он возникает в результате острого нарушения кровоснабжения и характеризуется сквозным поражением сердечной мышцы. Патологический процесс отличается ускоренной динамикой и острым развитием. С таким диагнозом выживает очень мало пациентов.

Это вид инфаркта чаще проявляется крупными очагами поражения. Он распространяется на переднюю, заднюю и нижнюю стенки левого желудочка.

Протекает патологический процесс в несколько стадий:

1. Острейшая. Ее продолжительность составляет несколько часов.
2. Острый период может продолжаться в течение двух-трех недель.
3. Подострая стадия характеризуется продолжительностью в 2 недели или 2 месяца.
4. Рубцовая начинается через два месяца и позже после начала развития патологического процесса.

В острейшем периоде сегмент ST поднимается, и через час-два после начала приступа формируется патологический зубец Q.

При подъеме сегмента SТ наблюдается положительный, двухфазный или отрицательный зубец Т. Отрицательный зубец называют коронарным, он при инфаркте будет глубоким, заостренным, равносторонним.

На ЭКГ признаки трансмурального инфаркта миокарда в острой стадии, если патология сопровождается очаговыми поражениями, характеризуются подъемом сегмента ST. При этом наблюдается сначала положительная, а позже отрицательная форма Т зубца. Также формируется патологический зубец Q или комплекс QS.

По истечении нескольких суток происходит приближение сегмента ST к изолинии. Если этот сегмент начинает быстро снижаться до изолинии, считают, что лечение методом тромболизиса дает хорошие результаты.

Сегмент ST в поднятом состоянии сохраняется в течение двух суток или четырех недель после начала некротического процесса.

Если через месяц после приступа сегмент ST будет в подъеме больше миллиметра в отведениях ЭКГ, и при этом будет наблюдаться патологический зубец Q или QS, то подозревают растяжение стенки левого желудочка. Для более подробной информации проводят другие виды обследований.

Исследование сердечной мышцы с помощью кардиограммы в период подострого развития инфаркта или рубцевания покажет появление патологического зубца Q, наличие на изолинии сегмента ST, отрицательного, изоэлектрического, двухфазного или положительного Т.

Если поражения затронули боковую стенку желудочка, то наблюдают наличие реципрокных изменений в отведениях V1 и V2. Эти отведения в острой стадии определяются снижением сегмента ST, появлением положительного Т и увеличением амплитуды R. Последний признак сохраняется до рубцовой стадии.

Если инфарктные поражения затронули боковую стенку, постановка диагноза осуществляется по признакам на ЭКГ. При нарушениях в отведениях с V5 по V7 и в V9 выявляют распространение патологического процесса на близрасположенные стенки левого желудочка.

В редких случаях показатели электрокардиографии при инфаркте миокарда в боковой стенке левого желудочка с трудом отличают от недостаточности клапанов аорты, идиопатического миокардита, кардиомиопатий, субаортального стеноза.

Благодаря электрокардиограмме можно обнаружить развитие трансмурального инфаркта и вовремя предпринять меры. При таком диагнозе прогноз часто неблагоприятный, но своевременное лечение позволит повысить шансы на выживаемость.

Для трансмурального инфаркта миокарда характерны ишемия и, в итоге, частичный некроз стенки ЛЖ (или всей его толщины). Не удивительно, что обширный трансмуральный инфаркт миокарда обычно нарушает как деполяризацию миокарда (комплекс QRS), так и его реполяризацию (комплекс ST-T).

Стадии изменения ЭКГ при остром трансмуральном инфаркте миокарда

Самые ранние изменения при остром трансмуральном инфаркте миокарда обычно происходят в комплексе ST–T и включают две последовательные стадии.

Острая стадия

Подъём сегмента ST, иногда высокие положительные зубцы T.

Подострая стадия (стадия развития)

Занимает часы или дни. Для неё характерны глубокие отрицательные зубцы Т в отведениях, где ранее был подъём сегмента ST.

Классификация трансмурального инфаркта миокарда

Трансмуральный инфаркт миокарда классифицируют в зависимости от его расположения. При переднем инфаркте миокарда происходит некроз передней и/или боковой стенки ЛЖ, при нижнем инфаркте – нижней (диафрагмальной) стен- ки (рис. 8-3).

От анатомического расположения инфаркта миокарда зависит, в каком отведении будут видны ЭКГ-изменения. Например, при остром переднем инфаркте миокарда ЛЖ подъём сегмента ST и высокие положительные зубцы T возникают в одном или более передних отведениях (отведения V₁-V₆, I, aVL), что отражено на рис. 8-4.

При инфаркте миокарда нижней стенки ЛЖ подъём сегмента ST и высокие зубцы T регистрируют в нижних отведениях II, III и aVF (рис. 8-5).

Признаки изменений сегмента ST-T при инфаркте миокарда

Один из наиболее важных признаков изменений сегмента ST-T при инфаркте миокарда – их реципрокность. Электрокардиограммы отведений, отражающих состояние передней и нижней стенок ЛЖ, выглядят как зеркальное отражение. Таким образом, при переднем инфаркте миокарда подъёму сегмента ST в отведениях V₁-V₆, I, aVL часто соответствует депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF. Наоборот, при остром нижнем инфаркте миокарда в отведениях II, III, aVF возникает подъём сегмента ST, а в одном или более из отведений V₁-V₃, I, aVL – часто реципрокная депрессия сегмента ST (см. рис. 8-4,8-5).

Подъём сегмента ST при остром инфаркте – признак повреждения миокарда. Он указывает, что повреждение произошло в эпикардиальном слое миокарда в результате трансмуральной ишемии. Точные причины подъёма сегмента ST при остром инфаркте миокарда сложны и не полностью изучены. В норме сегмент ST изоэлектрический (ни положительный, ни отрицательный), так как в это время электрический ток в сердце отсутствует. При инфаркте миокарда изменяется электрическое состояние мембран миокардиоцитов и патологический электрический ток вызывает отклонение сегмента ST от изолинии.

Подъём сегмента ST и его реципрокная депрессия – самые ранние ЭКГ-признаки инфаркта, которые возникают в первые минуты его развития. Одновременно появляются высокие положительные зубцы T (рис. 8-7, 8-8).

Через определённое время (от нескольких часов до нескольких дней) приподнятые сегменты ST начинают возвращаться к изолинии. При этом зубцы Т становятся отрицательными в отведениях, где ранее был подъём сегмента ST. Эта стадия инверсии зубца Т – подострая стадия инфаркта миокарда.

Изменение комплекса QRS – патологические зубцы Q

Инфаркт миокарда, особенно обширный и трансмуральный, часто вызывает изменения комплекса QRS (деполяризации).

Клиническое значение

Чрезвычайно важно, что восстановление кровотока с помощью чрескожных хирургических методов и тромболитической терапии эффективно только при остром инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST.