Содержание
Место и время приема
К этому врачу пока нет записи через сайт
Смотреть всех врачей с онлайн записью:
Отзывы о враче Щелоков Александр Леонидович
О враче Щелоков Александр Леонидович еще никто не написал отзыв.
Если Вы были у него на приёме, то поделитесь своим мнением.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 14
Анатомические аспекты, патогенез и современная классификация хронической венозной недостаточности нижних конечностей 14
Эпидемиология, этиология, клиника и дифференциальная диагностика осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей 29
Трофические язвы нижних конечностей 30
Венозный тромбоз 36
Посттромботическая болезнь 43
Острая и рецидивирующая тромбоэмболия легочно-артериального бассейна (особенности диагностики, профилактики и лечения) 50
Современные методы комплексной терапии и хирургической коррекции осложненных форм хронической венозной недостаточности 60
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 67
Характеристика клинического материала 67
Клиническая диагностика осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей 73
Функциональные, ультразвуковые и радионуклидные методы исследования венозного кровотока нижних конечностей и легочной гемодинамики 75
Лабораторная диагностика системы гемостаза 79
Рентгеноконтрастные методы исследования венозного русла
и методики лечебных эндоваскулярных вмешательств 82
Статистическая обработка результатов 89
Фармакологическая характеристика препаратов и высокотехнологичных методов, применявшихся для лечения осложненных форм хронической венозной недостаточности
и профилактики тромбоэмболических осложнений 90
ГЛАВА 3. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ И МЕТОДЫ
КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
3.L Алгоритм диагностических методов и лечебных
мероприятий у больных с осложненными формами
хронической венозной недостаточности. 102
Методы консервативной терапии больных с трофическими язвами нижних конечностей 114
Консервативное лечение больных с явлениями венозного тромбоза и посттромботичесяой болезнью 119
ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У
БОЛЬНЫХ С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ И ЯВЛЕНИЯМИ
ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА 128
Хирургические методы коррекции нарушений венозного кровотока при трофических изменениях мягких тканей нижних конечностей 128
Хирургические вмешательства при тромботическом поражении венозного русла нижних конечностей 139
ГЛАВА 5. КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У
БОЛЬНЫХ С ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ
БАССЕЙНА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ И МАЛОГО КРУГА
КРОВООБРАЩЕНИЯ
Хирургические и эндоваскулярные лечебно-диагностические вмешательства при острых тромботических поражениях магистральных вен 156
Методы рентгенохирургическои коррекции венозного кровотока и возможности тромболитической терапии при наличии тромбоэмболических осложнений 168
ГЛАВА 6. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ 191
ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ГЛАВА 7. ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННЫХ
ФОРМ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 2 оз
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 222
Русский вопросник (SF-36) 226
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 231
АВР активированное время рекальцификации
АНД антикоагулянты непрямого действия
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
БПВ большая подкожная вена
ВБВНК варикозная болезнь вен нижних конечностей
ВТЭ венозная тромбоэмболия
ВЭКС временная эндокардиальная стимуляция
ГБО гипербарическая оксигенация
ДДТ диадинамические токи
ДЗЛА давление заклинивания легочной артерии
МИЧ международный индекс чувствительности
MHO международное нормализованное отношение
МПВ малая подкожная вена
НМГ низкомолекулярный гепарин
НПВ нижняя полая вена
НПВП нестероидные противовоспалительные препараты
НСР нарушения сердечного ритма
НФГ нефракционированный гепарин
OAK оральные антикоагулянты
ПТВ протромбиновое время
ПТИ протромбиновый индекс
ПТТ протромбиновый тест
ПТБ посттромботическая болезнь
РИКГ ретроградная илиокавография
РКМФ растворимые комплексы мономеров фибрина
РНФСГ радионуклидная флебосцинтиграфия
СПВ скоростная высоконапорная перфузия
ТГВ тромбоз глубоких вен
ТІШ тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
УЗДАС ультразвуковое дуплексное ангиосканирование
УЗДГ ультразвуковая допплерография
ХВН хроническая венозная недостаточность
ХВННК хроническая венозная недостаточность нижних конечностей
ХПЭЛГ хроническая постэмболическая легочная гипертензия
При открытии Международного флебологического конгресса в Сан-Диего (США, август 2003 г.), обобщившего научно-технические достижения в области флебологии за последние 3 года, было подчеркнуто, что венозная система – это один из самых больших органов человеческого тела, а ее заболевания являются социальным балластом для всех индустриально развитых стран. В связи с этим изучение причин хронической венозной недостаточности имеет непреходящее значение [16].
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей — синдром, характеризующийся нарушениями венозного оттока на макрогемодинамическом уровне, которые приводят к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции. Основными причинами развития ХВН являются такие нозологические формы, как варикозная и посттромботическая болезнь.
Актуальность проблемы ХВН определяется распространенностью заболевания. По данным Международного союза флебологов (1998), различные формы ХВН можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран. Не так давно варикозную болезнь нижних конечностей относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), теперь же у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса [235]. Высокая частота встречаемости ХВН позволяет относить ее к «болезням века», как «плату человечества за возможность прямохождения» [298].
Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) – самая распространенная сосудистая патология. Этим заболеванием страдает 26-38% женщин и 10-20% мужчин трудоспособного возраста [135]. ВБВНК сопровождается целым рядом осложнений (варикотромбофлебиты, трофические язвы, флеботромбозы глубоких вен), которые значительно снижают трудоспособность и качество жизни пациентов.
На общем фоне улучшения оказания специализированной флебологической помощи населению особенно выделяется проблема лечения больных с ХВН, осложненными трофическими язвами, посттромботическим синдромом, варикотромбофлебитами, тромбозом глубоких вен, тромбоэмболическими нарушениями в системе малого круга кровообращения.
Если грамотная диагностика и адекватное хирургическое лечение даже простых форм варикозной болезни до сих пор представляют собой непростую проблему, то трудно переоценить актуальность изучения осложненных форм ХВН.
Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) также представляет собой одну из главных проблем здоровья и является распространенным нарушением в системе кровообращения – более 1 случая на 1 тыс. населения [196]. Две трети случаев ВТЭ представляет тромбоз глубоких вен (ТТВ) и одна треть -эмболия легких. В США ежегодно не менее 2 млн., а в Европе – 700 тыс. пациентов становятся жертвами событий, связанных с тромбоэмболией. Среди пациентов с ВТЭ 30% умирают в течение месяца, а 1 из 5 – в результате эмболии легких [196].
Несмотря на прогресс в профилактике за последние 20 лет частота ВТЭ значительно не изменилась и рассматривается как главная проблема здравоохранения, которая по экономическим затратам занимает третье место после ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда [196].
Таким образом, проблема венозного тромбоза и легочной эмболии является одной из важнейших в современной клинической медицине.
Эффективность лечения ХВН зависит часто от индивидуального опыта и знаний хирурга. Отсутствие единой флебологической идеологии способствует возникновению ошибок и осложнений, а следовательно, и пессимизма среди врачей и пациентов в возможности успешного безрецидивного хирургического лечения заболеваний вен.
Высокий риск смертельных осложнений при венозном тромбозе и тромбоэмболии легочной артерии вынуждает флебологов отказываться от активного хирургического лечения данной патологии и ограничиваться консервативными мероприятиями, которые чаще всего приносят кратковременный эффект.
Цель работы: создание системы методов диагностики и лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности.
Систематизировать классификацию осложненных форм хронической венозной недостаточности.
Обосновать показания и объем хирургического лечения больных с трофическими расстройствами кожи нижних конечностей при хронической венозной недостаточности.
Определить возможности применения хирургической тактики у пациентов с тромбозом поверхностных и глубоких вен нижних конечностей.
Разработать оптимальные лечебно-диагностические алгоритмы для больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности и обосновать рациональный лечебно-диагностический комплекс ангиографического обследования пациентов с тромботическим поражением глубоких вен нижних конечностей и легочно-артериального бассейна.
Проанализировать отдаленные результаты лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности и оценить характер послеоперационных осложнений.
Усовершенствовать методику малоинвазивных и традиционных методов лечения при осложненных формах хронической венозной недостаточности.
Научная новизна исследования
В результате проведенных исследований систематизированы наиболее тяжелые варианты течения хронической венозной недостаточности.
Сформулирована и обоснована концепция оказания помощи пациентам с осложненными формами хронической венозной недостаточности от момента первичного обращения до периода реабилитации после хирургического лечения или консервативной терапии.
Разработаны и внедрены в клиническую практику методы обследования и лечения пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности, позволяющие улучшить систему оказания хирургической помощи.
На основании данных литературы и собственных клинических наблюдений доказана целесообразность использования активной хирургической тактики для коррекции венозного кровотока нижних конечностей у больных с трофическими нарушениями и явлениями венозного тромбоза.
Обоснована необходимость ранних хирургических вмешательств при тромбозах магистральных вен нижних конечностей и острой венозной недостаточности при илиофеморальном тромбозе.
Обобщены и сформулированы показания и противопоказания для сочетанных комбинированных хирургических и эндоваскулярных вмешательств у пациентов с хронической венозной недостаточностью, явлениями тромбоза в системе нижней полой вены и рецидивирующей тромбоэмболией легочно-артериального бассейна.
Разработан и применен в клинической практике тромбэкстрактор собственной конструкции для удаления тромботических масс из глубоких вен нижних конечностей.
Исследованы возможности новой конструкции кава-фильтра «Корона» с усовершенствованием методики имплантации кава-фильтров и техники
малоинвазивных и традиционных методов лечения при осложненных формах хронической венозной недостаточности.
Оптимизирована методика обследования и лечения пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности, расширены показания и объем оперативных вмешательств, что привело к улучшению результатов лечения, сокращению сроков госпитализации и уменьшению экономических затрат.
Разработаны и внедрены в практику алгоритмы обследования больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности и комплекс неотложных мероприятий при подозрении на тромбоэмболию легочно-артериального бассейна.
Материалы диссертации легли в основу двух монографий и методических рекомендаций для хирургов и флебологов лечебных учреждений МО РФ и МЗ РФ.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в педагогической и лечебной деятельности кафедр Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, хирургических отделений ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 32 ЦВМКГ, Городской клинической больницы №29 им. Н.Э. Баумана «Утоли моя печали» (г. Москва), в лечебных учреждениях МВД РФ и МЗ РФ.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Городской клинической больницы №29 им. Н.Э. Баумана «Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений» (2001) и ГИУВ МО РФ «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии» (2003). По теме исследования выполнены доклады на 98-м, 101-м и 104-м заседаниях
секции военно-полевой хирургии хирургического общества Москвы и Московской области: «Диагностика, профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии» (2001), «Лечение варикозной болезни вен нижних конечностей у лиц молодого возраста» (2002) и «Малоинвазивные комбинированные рентгенохирургичесюїе вмешательства при диагностике и лечении тромбоэмболии легочно-артериального бассейна» (2002). Материалы исследования отражены в Трудах международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003).
По теме диссертации опубликованы две монографии.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 259 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 299 источников (160 отечественных и 139 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 36 рисунками, 33 таблицами, 5 схемами и 2 приложениями.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
В целях систематизации наиболее тяжело протекающих форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей и в связи с их единым патогенезом целесообразно объединение трофических расстройств, острого венозного тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, посттромботической болезни и тромбоэмболических нарушений единым термином «осложненные формы хронической венозной недостаточности».
Консервативное лечение пациентов с трофическими расстройствами кожи нижних конечностей венозного генеза может сочетаться с
проведением хирургической коррекции венозной недостаточности даже в условиях активной трофической язвы.
Флеботромбоз варикозно-расширенных поверхностных вен, независимо от его протяженности и локализации, при состоятельности глубоких вен нижней конечности является обоснованным показанием для радикальной комбинированной флебэктомии.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей выше уровня подколенной вены является показанием для расширенного диагностического обследования, включающего в себя ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, восходящую дистальную флебографию, а при необходимости – перфузионігую сцинтиграфию легких и ангиопульмонографию.
При наличии варикозной трансформации поверхностных вен и венозного тромбоза глубоких вен нижней конечности с распространением на подвздошные вены в целях устранения патологического венозного кровотока и нормализации гемодинамики больным после имплантации кава-фильтра показана комбинированная флебэктомия с выполнением тромбэктомии.
Комплексное лечебно-диагностическое обследование при тромбоэмболическом поражении малого круга кровообращения должно включать в себя бронхиальную ангиографию с последующим использованием имеющегося эндоваскулярного доступа для селективной тромболитической терапии через бронхиальную артерию и легочный ствол.
Павлюченко Леонид Леонидович
Леонид Леонидович – активно практикующий пластический хирург с более чем 30-летним опытом работы в области эстетической медицины, имеющий профессиональный стаж работы с 1981 года, один из основоположников эстетической хирургии в России, автор собственных методик и изобретений, подтвержденных патентами и авторскими свидетельствами. Сегодня выполняет наиболее сложные и передовые операции по пластике носа и пластике лица.
Леонид Леонидович организовал и возглавляет кафедру пластической эстетической хирургии при Российском Университете Дружбы народов, имеет большой опыт педагогической работы. Его программы по эстетической хирургии позволяют успешно готовить пластических эстетических хирургов. За годы работы в университете подготовил целую школу пластических хирургов, успешно работающих не только в Москве, но и по всей России и за рубежом.
Сочетает преподавательскую деятельность с научной и публицистической, является членом редколлегии журнала «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия», участник многих научных конгрессов, автор более 50 научных работ.
Ведет активную общественную работу, являясь Президентом Асоциации клиник пластической хирургии и кометологии, которая разработала и внедрила впервые в России стандарты и методики пластических операций, способствуя тем самым формированию цивилизованных отношений между пластическими хирургами и пациентами.
Является Президентом Ассоциации клиник пластической хирургии и косметологии, Вице-президентом Российского Общества Пластических, Реконструктивных и Эстетических Хирургов (ОПРЭХ).
Загрузка...
