Тромбоэмболия легочной артерии диагностика

Содержание

Одной из основных причин внезапной смерти является острое нарушение кровотока в легких. Тромбоэмболия легочной артерии относится к состояниям, которые в подавляющем большинстве случаев приводят к неожиданному прекращению жизнедеятельности организма. Тромбоз легких вылечить крайне сложно, поэтому оптимально предотвратить смертельно опасную ситуацию.

Внезапная окклюзия артериальных стволов в легких

Легкие выполняют важную задачу по насыщению венозной крови кислородом: основной магистральный сосуд, который приносит кровь в мелкие ветви артериальной сети легких, отходит от правых отделов сердца. Тромбоз легочной артерии становится причиной прекращения нормальной работы малого круга кровообращения, исходом которого будет отсутствие насыщенной кислородом крови в левых кардиальных камерах и стремительно нарастающие симптомы острой сердечной недостаточности.

Посмотрите, как образуется тромб и приводит к тромбоэмболии легких

Шансы для сохранения жизни выше, если легочной тромб оторвался и привел к закупорке артериальной веточки небольшого калибра. Значительно хуже, если оторвался тромб в легких и спровоцировал кардиальную окклюзию с синдромом внезапной смерти. Главный провоцирующий фактор – любое хирургическое вмешательство, поэтому необходимо строго следовать предоперационным назначениям врача.

Большое прогностическое значение имеет возраст (у людей до 40 лет легочная тромбоэмболия на фоне операции встречается крайне редко, но для человека старшего возраста риск очень высок – до 75% всех случаев смертельной закупорки в легочной артерии возникают у пожилых пациентов).

Неприятной особенностью заболевания является несвоевременность диагностики – при 50-70% всех случаев внезапной смерти наличие легочной тромбоэмболии выявлено только на патологоанатомическом вскрытии.

Острая закупорка легочного ствола: в чем причина

Появление в легком кровяных сгустков или жировых эмболов объясняется током крови: чаще всего первичный очаг формирования тромботических масс – патология сердца или венозная система ног. Основные причины окклюзионного поражения магистральных сосудов легочной системы:

  • любые виды хирургических вмешательств;
  • тяжелые заболевания легких;
  • врожденные и приобретенные пороки сердца с разными видами дефектов клапанного аппарата;
  • аномалии строения легочных сосудов;
  • острая и хроническая ишемия сердца;
  • воспалительная патология внутри кардиальных камер (эндокардит);
  • тяжелые формы аритмии;
  • осложненные варианты варикозной болезни (тромбофлебит вен);
  • травмы костей;
  • вынашивание плода и роды.

Большое значение для возникновения опасной ситуации, когда образовался и оторвался тромб в легких, имеют предрасполагающие факторы:

  • генетически предопределенные нарушения свертывания крови;
  • болезни крови, способствующие ухудшению текучести;
  • метаболический синдром с ожирением и эндокринными расстройствами;
  • возраст старше 40 лет;
  • злокачественные новообразования;
  • длительная неподвижность на фоне травмы;
  • любой вариант гормонотерапии с постоянным и длительным приемом препаратов;
  • табакокурение.

Тромбоз лёгочной артерии возникает при попадании кровяного сгустка из венозной системы (в 90% случаев тромбы в легких появляются из сосудистой сети нижней полой вены), поэтому любая форма атеросклеротической болезни никак не влияет на риск закупорки магистрального ствола, отходящего от правого желудочка.

Механизм попадания сгустка крови из венозной системы в легкие

Виды жизнеугрожающей окклюзии: классификация

Венозный сгусток может нарушить кровообращение в любом месте малого круга кровообращения. В зависимости от месторасположения тромба в легких выделяют следующие формы:

  • закупорка основного артериального ствола, при которой внезапная и неминуемая смерть возникает в большинстве случаев (60-75%);
  • окклюзия крупных ветвей, обеспечивающих кровоток в легочных долях (вероятность летального исхода 6-10%);
  • тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (минимальный риск печального исхода).

Прогностически важен объем поражения, который разделяется на 3 варианта:

  1. Массивный (практически полное прекращение кровотока);
  2. Субмассивный (проблемы с кровообращением и газообменом возникают в 45% и более всей сосудистой системы легочной ткани);
  3. Частичная тромбоэмболия ветвей легочной артерии (выключение из газообмена меньше 45% сосудистого русла).

В зависимости от выраженности симптоматики выделяют 4 вида патологической закупорки:

  1. Молниеносная (все симптомы и признаки тромбоэмболии легочной артерии разворачиваются за 10 минут);
  2. Острая (проявления окклюзии стремительно нарастают, ограничивая время жизни больного человека первыми сутками с момента первых симптомов);
  3. Подострая (медленно прогрессирующие сердечно-легочные нарушения);
  4. Хроническая (типичны признаки сердечной недостаточности, при которых риск внезапного прекращения насосной функции сердца минимальны).

Молниеносная тромбоэмболия – это массивная окклюзия легочной артерии, смерть при которой наступает в течение 10-15 минут.

Очень сложно предположить, сколько человек может прожить при острой форме заболевания, когда за 24 часа надо выполнить все необходимые экстренные лечебно-диагностические процедуры и предотвратить летальный исход.

Лучший процент выживания при подострых и хронических видах, когда большая часть пациентов, проходящих лечение в больнице, могут избежать печального исхода.

Симптомы опасной окклюзии: каковы проявления

Тромбоэмболия легочной артерии, симптомы которой чаще всего связаны с венозными заболеваниями нижних конечностей, может протекать в виде 3 клинических вариантов:

  1. Исходное наличие осложненной варикозной болезни в области венозной сети ног;
  2. Первые проявления тромбофлебита или флеботромбоза возникают во время острого нарушения кровотока в легких;
  3. Нет никаких внешних изменений и симптомов, указывающих на венозную патологию в ногах.

Большое количество разнообразных симптомов тромбоэмболии легочной артерии разделяют на 5 основных симптомокомплексов:

  1. Церебральный;
  2. Кардиальный;
  3. Легочный;
  4. Абдоминальный;
  5. Почечный.

Наиболее опасны ситуации, когда легочной тромб оторвался и полностью перекрыл просвет сосуда, обеспечивающего жизненно важные органы человеческого организма. В этом случае вероятность выжить минимальна, даже при условии своевременного оказания медицинской помощи в условиях больницы.

Симптомы мозговых нарушений

Основными проявлениями церебральных нарушений при окклюзирующем поражении магистрального ствола, отходящего от правого желудочка, являются следующие симптомы:

  • выраженная головная боль;
  • головокружение с обмороками и потерей сознания;
  • судорожный синдром;
  • частичный парез или паралич с одной стороны тела.

Часто возникают психоэмоциональные проблемы в виде страха смерти, паники, беспокойного поведения с неадекватными поступками.

Кардиальная симптоматика

К внезапным и опасным симптомам тромбоэмболии легочной артерии относятся следующие признаки нарушения работы сердца:

  • сильная загрудинная боль;
  • частое сердцебиение;
  • резкое падение артериального давления;
  • набухшие шейные вены;
  • предобморочное состояние.

Зачастую выраженный болевой синдром в левой части груди обусловлен инфарктом миокарда, который стал главной причиной легочной тромбоэмболии.

Дыхательные нарушения

Легочные нарушения при тромбоэмболическом состоянии проявляются следующими симптомами:

  • нарастающая одышка;
  • ощущение удушья с появлением страха и паники;
  • сильная боль в груди в момент вдоха;
  • кашель с кровохарканьем;
  • цианотические изменения кожных покровов.

Суть всех проявлений при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии – частичный инфаркт легкого, при котором обязательно нарушается дыхательная функция.

При абдоминальном и почечном синдроме на первый план выходят нарушения, связанные с внутренними органами. Типичными жалобами будут следующие проявления:

  • интенсивные болевые ощущения в животе;
  • преимущественная локализация болей в правом подреберье;
  • нарушение работы кишечника (парез) в виде запора и прекращении отхождения газов;
  • обнаружение признаков, типичных для перитонита;
  • временное прекращение мочеиспускания (анурия).

Вне зависимости от выраженности и сочетаемости симптомов тромбоэмболии легочной артерии, необходимо максимально рано и быстро начать терапию с применением реанимационных методик.

Постановка диагноза: можно ли рано выявить

Часто легочная тромбоэмболия возникает после оперативного вмешательства или хирургической манипуляции, поэтому врач будет обращать внимание на следующие нетипичные для нормального послеоперационного периода проявления:

  • повторные эпизоды пневмонии или отсутствие эффекта от стандартного лечения воспаления легких;
  • беспричинно возникающие обморочные состояния;
  • приступы стенокардии на фоне проведения кардиальной терапии;
  • высокая температура неясного происхождения;
  • внезапное появление симптомов легочного сердца.

Диагностика острого состояния, связанного с закупоркой магистрального ствола, отходящего от правого желудочка сердца, включает следующие исследования:

  • общеклинические анализы
  • оценка свертывающей системы крови (коагулограмма);
  • электрокардиография;
  • обзорный рентгеновский снимок груди;
  • дуплексная эхография;
  • сцинтиграфия легких;
  • ангиография сосудов грудной клетки;
  • флебография венозных сосудов нижних конечностей;
  • томографическое исследование с применением контраста.
Читайте также:  Какие травы разжижают кровь от тромбов

Тромбоэмболия легочной артерии на рентгеновском снимке

Ни один из методов обследования не способен поставить точный диагноз, поэтому только комплексное применение методик поможет выявить признаки тромбоэмболии легочной артерии.

Экстренные лечебные мероприятия

Неотложная помощь на этапе бригады скорой помощи предполагает решение следующих задач:

  1. Предотвращение смерти от острой сердечно-легочной недостаточности;
  2. Коррекция кровотока в малом круге кровообращения;
  3. Профилактические мероприятия по предотвращению повторных эпизодов окклюзии легочных сосудов.

Доктор будет использовать все медикаментозные средства, которые помогут устранить смертельный риск, и постарается максимально быстро добраться до больницы. Только в условиях стационара можно попытаться спасти жизнь человеку с легочной тромбоэмболией.

Основа успешной терапии – проведение в первые часы после возникновения опасных симптомов следующих методов лечения:

  • введение тромболитических препаратов;
  • использование в лечении антикоагулянтов;
  • улучшение кровообращения в сосудах легких;
  • поддержка дыхательной функции;
  • симптоматическая терапия.

Хирургическое лечение показано в следующих случаях:

  • закупорка основного легочного ствола;
  • резкое ухудшение состояния пациента с падением артериального давления;
  • отсутствие эффекта от медикаментозной терапии.

Основной метод оперативного лечения – тромбэктомия. Используется 2 варианта хирургического вмешательства — с применением аппарата искусственного кровообращения и при временном закрытии кровотока по сосудам нижней полой вены. В первом случае врач устранит препятствие в сосуде, используя специальную методику. Во втором – специалист во время операции перекроет кровоток в нижней части тела и максимально быстро выполнит тромбэктомию (время для операции ограничено 3 минутами).

Вне зависимости от выбранной тактики терапии полной гарантии выздоровления дать невозможно: до 80% всех пациентов с окклюзией основного легочного ствола погибают во время или после хирургической операции.

Профилактика: как предотвратить смерть

В случае с тромбоэмболическими осложнениями оптимальным вариантом терапии является применение неспецифических и специфических мер профилактики на всех этапах обследования и лечения. Из неспецифических мероприятий лучший эффект будет при использовании следующих рекомендаций:

  • использование компрессионного трикотажа (чулки, колготки) при любых медицинских процедурах;
  • ранняя активизация после любых диагностических и лечебных манипуляциях и операциях (нельзя долго лежать или длительно принимать вынужденную позу в послеоперационном периоде);
  • постоянное наблюдение у кардиолога с проведением курсов терапии патологии сердца;
  • полный отказ от курения;
  • своевременное лечение осложнений варикозной болезни;
  • снижение массы тела при ожирении;
  • коррекция эндокринных проблем;
  • умеренная физическая нагрузка.

Мерами специфической профилактики являются:

  • постоянный прием назначенных врачом лекарственных средств, снижающих риск тромбоза;
  • применение кава-фильтра при высоком риске тромбоэмболических осложнений;
  • использование специальных физиотерапевтических методик (перемежающая пневмокомпрессия, электростимуляция мышц).

Основой успешной профилактики является аккуратное и строгое выполнение рекомендаций врача на предоперационном этапе: зачастую игнорирование элементарных методов (отказ от компрессионного трикотажа) становится причиной формирования и отрыва тромба с развитием смертельно опасного осложнения.

Прогноз: каковы шансы на жизнь

Негативные исходы при закупорке легочного ствола обусловлены молниеносной формой осложнения: в этом случае прогноз для жизни самый худший. При остальных вариантах патологии шансы на выживание имеются, особенно если вовремя поставлен диагноз и лечение начато максимально быстро. Однако даже при благоприятном исходе после острой окклюзии сосудов легких могут сформироваться неприятные последствия в виде хронической легочной гипертензии с выраженной одышкой и сердечной недостаточностью.

Полная или частичная окклюзия магистральной артерии, отходящей от правого желудочка, является одной из главных причин внезапной смерти после любых медицинских вмешательств. Лучше предупредить печальный исход, используя советы специалиста на этапе подготовки к лечебно-диагностическим процедурам.

Тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) называется состояние закупорки легочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или правых камерах сердца, и приносятся в легочную артерию с током крови. Более широкий термин «легочная эмболия» означает закупорку сосуда любыми другими возможными субстанциями наряду с тромбом (воздушная эмболия, жировая эмболия, опухолевая эмболия и т.д.). Отсутствие кровотока по закупоренному сосуду приводит через определенное время к инфаркту легкого — некрозу пораженного участка.

Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) впервые были описаны в начале 19 века; впервые связь между венозным тромбозом и ТЭЛА была обозначена фон Вирховым. В 1922 г. Уортон и Пирсон сообщили, что впервые описали рентгеновские признаки ТЭЛА.

Сделать КТ легочных артерий в Санкт-Петербурге

Существуют три основных фактора, предрасполагающих к формированию тромбов, которые также называются триадой Вирхова:

Повреждение эндотелия сосудов.

Стаз или турбулентный ток крови.

Повышенная свертываемость крови.

В более чем 90% случаев тромбы возникают в крупных глубоких венах нижних конечностей, обычно в подколенной вене и крупных венах, расположенных выше. Патофизиологические последствия во многом зависят от состояния сердечно-сосудистой системы, размера эмбола, которым, соответственно, определяется калибр легочной артерии, где происходит закупорка.

Насколько опасна тромбоэмболия?

Опасное состояние, угрожающим жизни пациента и требующим незамедлительных шагов по диагностике и лечению. Летальность, составляет приблизительно 2–6% у пациентов со стабильной гемодинамикой, и достигает 30% и больше у пациентов с нарушениями гемодинамики. С внедрением КТ-ангиографии уровень летальности пациентов, у которых была выявлена ТЭЛА, снизился с 5,7% до 3,3%.

Методы диагностики тэла

Лучевые методы исследования играют важную роль в диагностике ТЭЛА. В течение многих лет основным методом визуализации при исследовании пациентов с этим диагнозом была вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Однако, в связи с появлением и общедоступностью более быстрых компьютерных томографов, компьютерная томография стала важным методом диагностики не только ТЭЛА, но и тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

У пациентов с подозрением на этот диагноз выполняется рентгенография органов грудной клетки; при обнаружении патологических изменений требуется выполнение спиральной КТ, если патологических изменений не выявлено, выполняется вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Количественный анализ на D -димер, согласно результатам исследований, характеризуется высокой прогностической ценностью отрицательного результата, и в некоторых случаях позволяет исключить необходимость выполнения КТ-ангиографии.

КТ-признаки ТЭЛА. На КТ-ангиограмме, выполненной 53-летнему пациенту, визуализируется внутрипросветный дефект наполнения; имеет место окклюзия артерии переднего базального сегмента нижней доли правого легкого. Определяются также признаки инфаркта правого легкого в виде участка консолидации треугольной формы, широким основанием обращенного к плевре (бугорок Хэмптона).

Традиционная ангиография легочных артерий, выполняемая в условиях рентген-операционной, является инвазивным, долгим, и более дорогим методом исследования. Эта процедура имеет ограниченное применение и должна используется только у пациентов, у которых другие методики не позволяют установить диагноз. У пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен обследование должно начинаться с УЗИ нижних конечностей.

В условиях повышенного риска ухудшения состояния пациента важное значение имеет правильная интерпретация лучевых исследований. В сложных и противоречивых случаях может помочь повторный анализ результатов КТ профильным специалистом: такая консультация повышает точность диагностики и снижает риск диагностической ошибки. В России существует служба удаленных консультаций радиологов — Национальная телерадиологическая сеть.

ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Метод вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии может не показывать достоверных признаков ТЭЛА.

Для проведения спиральной КТ-ангиопульмонографии необходимо использование йодсодержащего контрастного вещества, что может быть невозможно у пациентов с нарушенной функцией почек или аллергическими реакциями на контрастный препарат.

При КТ-ангиографии могут быть пропущены мелкие тромбы в субсегментарных ветвях легочных артерий. Поэтому оценить тромбоэмболию мелких ветвей по КТ бывает сложно.

По сравнению с КТ, выполнение традиционной субтракционной ангиографии (DSA) требует большей компетентности и специальных знаний со стороны персонала. Также этот метод является инвазивным, более дорогим, менее доступным и требующим значительных затрат времени. К тому же, центральные муральные тромбы, легко различимые на КТ, могут быть пропущены при традиционной ангиопульмонографии.

Рентгенография легких при тэла

Патологические изменения на рентгенограммах органов грудной клетки обнаруживаются в большинстве случаев ТЭЛА, однако не являются специфическими. Наиболее часто определяющиеся на рентгенограммах патологические изменения включают в себя ателектаз (спадение) части легкого, плевральный выпот, снижение прозрачности легочной ткани, а также высокое стояние правого или левого купола диафрагмы. Классическими рентгеновскими признаками инфаркта легкого является наличие затемнения клиновидной (треугольной) формы, широким основанием обращенного к плевре, верхушка которого направлена к корню легкого (бугорок Хэмптона), либо уменьшение выраженности сосудистого легочного рисунка в зоне тромбоэмболии (симптом Вестермарка).

Читайте также:  Пентоксифиллин инструкция по применению

Другими изменениями на рентгенограммах, обнаруживаемыми при ТЭЛА, являются расширение центральной легочной артерии с резким ее обрывом – «обрубленные корни», увеличение размеров сердца (особенно его правых отделов), а также признаки отека легких. Эти изменения могут сочетаться с острой клинической симптоматикой легочного сердца. Отсутствие изменений на рентгенограмме органов грудной клетки у пациента с выраженным нарушением дыхания и гипоксемией, но без признаков бронхоспазма, либо атипичного кровотока в сердце, крайне подозрительно на ТЭЛА. В целом, рентгенография органов грудной клетки не может использоваться для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз ТЭЛА; тем не менее, рентгенография и ЭКГ могут быть полезны для подтверждения альтернативного диагноза.

Компьютерная томография (КТ) в диагностике тэла

Техническое развитие метода КТ, особенно, появление и внедрение мультидетекторных аппаратов (МСКТ), привело к тому, что компьютерная томография стала важным методом диагностики при подозрении на ТЭЛА. КТ с контрастным усилением все чаще используется в качестве первичного метода исследования при ТЭЛА, особенно у тех пациентов, у которых при рентгенографии органов грудной клетки были выявлены патологические изменения, а результаты сцинтиграфического исследования не представляют диагностической ценности.

При КТ-ангиопульмонографии можно визуализировать эмболы непосредственно, к тому же, этот метод является неинвазивным и несложным в применении. В последние годы компьютерные томографы установлены почти во всех крупных стационарах, поэтому метод является относительно доступным. Также, КТ позволяет получить дополнительную информацию касательно альтернативного диагноза, что является большим преимуществом этого метода диагностики перед классической ангиопульмонографией и сцинтиграфией.

Спиральная КТ с контрастным усилением позволяет законтрастировать просвет легочных сосудов и увидеть тромб в их просвете. У молодого мужчины после межконтинентального перелета возникла острая боль в груди и нарушение дыхания. КТ визуализирует тромб в артерии переднего сегмента верхней доли левого легкого ( LA 2) и артерии переднего сегмента верхней доли правого легкого ( RA 2).

КТ при хронической тромбоэмболии у 69-летнего пациента с легочной артериальной гипертензией. На томограмме визуализируется пристеночный тромб с наличием точечных кальцинатов, располагающийся параллельно передней стенке правой нижней междолевой артерии.

В большинстве случаев, когда на КТ обнаруживаются положительные признаки ТЭЛА, эмболы являются множественными, а внутрипросветные дефекты наполнения сосудов (дефекты контрастирования) визуализируются в более крупных центральных артериях, а также в сегментарных и субсегментарных сосудах. Чаще всего эмболы обнаруживаются с обеих сторон и локализуются в нижнедолевых артериях. Явный дефект наполнения в единственном сегментарном или (особенно) субсегментарном сосуде бывает сложно распознать. Необходимо учитывать, что за дефект наполнения субсегментарной артерии могут приниматься артефакты, связанные с эффектом частичного объема.

Поскольку тромбоз глубоких вен и ТЭЛА являются частными моментами единого заболевания, после КТ-ангиопульмонографии может выполняться КТ-венография без дополнительного введения контрастного вещества. При этом время исследования увеличится всего лишь на несколько минут.

Сделать КТ-ангиопульмонографию в Санкт-Петербурге

Возможные ошибки КТ в диагностике тэла

Что касается ТЭЛА крупных (центральных) ветвей легочных артерий, то чувствительность спиральной КТ в обнаружении тромбоэболии приближается к 100%. Что же касается субсегментарных и мелких ветвей, здесь чувствительность колеблется от 5% (согласно результатам исследования PIOPED ) до 36% в других исследованиях. Истинное значение мелких эмболов точно не подтверждено, тем не менее, тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий может иметь клиническое значение у пациентов с ограниченным кардиопульмональным резервом.

Традиционная ангиопульмонография позволяет более детально оценить субсегментарные сосуды по сравнению с КТ, однако, наложения, возникающие при визуализации мелких сосудов, остаются ограничивающим фактором. В результате, согласованность данных различных исследований для изолированной субсегментарной ТЭЛА составляет только 45%.

Согласно результатам исследований, благоприятный клинический исход достигался у пациентов (с прогностической ценностью отрицательного результата, равной 99%), у которых результаты КТ были интерпретированы как отрицательные в отношении ТЭЛА, и которым не проводилась антикоагуляционная терапия либо катетерный тромболизис. Исход был аналогичен таковому у пациентов, у которых имелось клиническое подозрение, но эмболы не были обнаружены при легочной ангиографии. Следовательно, несмотря на то, что некоторые мелкие эмболы могут быть пропущены на КТ, уровень заболеваемости, обусловленной ТЭЛА, не является высоким.

Современные мультидетекторные компьютерные томографы характеризуются значительно более высокой скоростью сканирования, позволяя выполнять тонкосрезовую (1,25 мм) спиральную КТ-ангиопульмонографию во время непродолжительной задержки дыхания (10-15 секунд). При этом сегментарные и субсегментарные сосуды становятся лучше различимыми, изменения легче интерпретировать; улучшается также согласованность результатов различных исследований.

И, хотя применение МСКТ увеличивает диагностические возможности, большое количество данных (так, при КТ-ангиопульмонографии с использованием тонких срезов, выполненной на томографе с 16 рядами детекторов, получается 500–600 срезов) приводит к повышению нагрузки на любую систему, предназначенную для анализа и архивирования информации. В будущем, появление автоматических алгоритмов обнаружения и более широкое использование реконструкций с использованием проекций максимальной интенсивности ( MIP ) будет полезно для идентификации эмболов в легочных артериях на основании большого объема данных, полученных при МСКТ.

Возможные ошибки при интерпретации результатов КТ обусловлены эффектом частичного объема: наложением периваскулярных мягких тканей, зон ветвления бронхов, и кровеносных сосудов, идущих не в вертикальном направлении. Так, лимфоидная и соединительная ткань, расположенная преимущественно вблизи крупных сосудов, между артерией и стенкой бронха, может быть ошибочно принята за тромб.

Артефакты, обусловленные током крови и движением, могут приводить к возникновению ложных дефектов наполнения: вероятность их наличия необходимо учитывать при оценке качества исследования и анализе полученных данных. Ложные дефекты наполнения, обусловленные током крови, могут также возникать при КТ-венографии, обуславливая ложноположительный результат.

МРТ в диагностике ТЭЛА

Согласно результатам небольшого количества исследований, МРТ можно использовать в диагностике ТЭЛА. В то же время, применение МРТ ограничено; этот метод используется в основном для пациентов с нарушением функции почек или при наличии противопоказаний к введению йодсодержащих контрастных веществ. Применение новейших интраваскулярных контрастных средств и методов, нивелирующих помехи от дыхательных движений, позволяет сделать роль МРТ в диагностике ТЭЛА более значимой.

С целью оценки чувствительности и специфичности МР-ангиографии изолированно и в сочетании с МР-венографией при диагностике ТЭЛА и тромбоза глубоких вен было проведено мультицентровое исследование PIOPED III . Это исследование – первая масштабная попытка оценки использования МРТ для диагностики ТЭЛА. Согласно выводам, полученным в результате исследования, технически правильно выполненная МР-ангиопульмонография изолированно характеризуется чувствительностью 78% и специфичностью 99%, в то время как комбинация МР-ангиопульмонографии и МР-венографии показывает чувствительность, равную 92%, и специфичность 96%, но в то же время у 52% пациентов (у 194 из 370) полученные результаты были некорректны из-за технических причин. По итогам исследования PIOPED III был сделан вывод, что, несмотря на преимущества МРТ, неправильная техника выполнения исследования у 25% всех пациентов ограничивает широкомасштабное применение МР-ангиопульмонографии и МР-венографии в диагностике ТЭЛА.

Сцинтиграфия и ангиография при ТЭЛА

В многоцентровом исследовании PIOPED (1990 г.) изучалось применение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии и ангиопульмонографии; было обнаружено, что нормальные результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии практически исключают ТЭЛА, а изменения высокой степени достоверности практически подтверждают диагноз. Тем не менее, диагноз ТЭЛА был подтвержден либо исключен только лишь у 174 пациентов из 713 (24%) – у тех, клинические симптомы которых четко соотносились с изменениями на сканах. У большинства пациентов, в т. ч., у тех, у кого имелись сердечно-легочные заболевания, лежащие в основе возникновения ТЭЛА, результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии были сомнительными либо не имели диагностической ценности, что требовало выполнения дополнительных исследований. Исходя из этого, у пациентов с наличием патологических изменений на рентгенограммах органов грудной клетки, предпочтительным первичным скрининговым методом диагностики оказывается КТ, а не сцинтиграфия.

Читайте также:  Как убрать шипицу на стопе

Лечение тэла

Основным лечением тромбоэмболии является применение антикоагулянтов, препятствующих свертыванию крови. Антикоагулянты предотвращают образование тромбов и снижают риск развития новых сгустков.

В более тяжелых случаях могут потребоваться другие методы лечения, направленные на устранение или удаление имеющихся тромбов. Это достигается с помощью тромболитиков, или, реже, хирургическим вмешательством.

Около половины всех случаев легочной эмболии встречаются у пациентов, уже находящихся на стационарном лечении. Если на время обнаружения эмболии пациент еще не находится в больнице, требуется экстренная госпитализация.

При своевременно начатом лечении прогноз при ТЭЛА намного более благоприятный, хотя в целом летальность сохраняется довольно высокой.

Необходимым условием успешного лечения является точная диагностика. При неоднозначных или противоречивых результатах КТ полезным может быть второе мнение.

Василий Вишняков, врач-радиолог

При составлении статьи использованы материалы:

Тромбоэмболия легочной артерии – это синдром, развивающийся вследствие окклюзии тромботическими массами ствола легочной артерии или ее разветвлений. Тэла является грозным, жизнеугрожающим состоянием.

Несмотря на улучшение диагностических и лечебных возможностей современной медицины, летальность от ТЭЛА остается высокой и составляет в среднем около 25% от общего числа зарегистрированных случаев, т.е. погибает каждый четвертый. Смертность от тромбоэмболии легочной артерии находится на третьем месте среди заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Причины ТЭЛА

Основная причина, приводящая к тромбоэмболии легочной артерии – тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Особую опасность представляют флотирующие тромбы, имеющие свободный, подвижный участок, который превышает по своим размерам диаметр основания. Гораздо реже источником эмболии могут оказаться другие венозные сосуды из системы нижней полой вены, вены верхних конечностей, правые отделы сердца.

По рекомендациям Европейского общества кардиологов, стратификация риска ТЭЛА подразделяется на группы высокого (риск ранней смерти в стационаре или в течение 30 дней после тромбоэмболии) – более 15%, умеренного (мене 15%) и низкого риска (менее 1%).

К факторам высокого риска тромбоэмболии легочной артерии по рекомендациям Европейского общества кардиологов относят:

  • Флебиты, тромбозы и эмболии, варикозная болезнь вен в анамнезе;
  • Пожилой и старческий возраст (>40 лет, каждые 10 лет удваивают риск);
  • Гиподинамия, ожирение, длительное фиксированное неудобное положение ног;
  • Перепады температур (переохлаждение, обезвоживание);
  • Женский пол (в два раза чаще, чем у мужчин);
  • Сердечно-сосудистые заболевания: фибрилляция предсердий, хроническая сердечная и дыхательная недостаточность, аневризма желудочка (парадоксальная эмболия через открытое овальное окно при наличии митральной регургитации или через дефект межжелудочковой перегородки);
  • Злокачественные новообразования;
  • Инфекционные болезни , хроническое воспаление тазовых органов;
  • Периоперационный период;
  • Травмы;
  • Гормональная терапия (стероиды, гормональные контрацептивы), химиотерапия;
  • Беременность и послеродовый период;
  • Наследственные и приобретенные тромбофилии;
  • Ятрогенная патология: неконтролируемое применение прокоагулянтов, мочегонных и слабительных средств; назначение антагонистов витамина К без предварительной терапии гепарином; осложнения катетеризации вен.

В клинической практике нередко используют пересмотренный, упрощенный вариант Женевской шкалы риска ТЭЛА:

Признаки Баллы Вероятность ТЭЛА
Возраст старше 65 лет 1 Низкая 11 баллов
Верифицированный тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе 3
Односторонняя боль в ноге 3
Боли при пальпации по ходу вен, асимметричный отек нижних конечностей 4
Хирургическое вмешательство или переломы костей в течение последнего месяца 2
Онкологические заболевания 2
Кровохарканье 2
ЧСС 3
ЧСС > 95 удмин 5

Патогенез ТЭЛА

При окклюзии тромбом легочной артерии возрастает давление в малом круге кровообращения, увеличивается нагрузка на правый желудочек. В связи с уменьшением преднагрузки снижается фракция выброса, падает артериальное давление, что наряду со значительным ухудшением вентиляционно-перфузионных отношений, увеличением мертвого пространства и объема шунтируемой крови в легких, приводит к гипоксии внутренних органов: головного мозга, миокарда, почек. Степень выраженности патофизиологических проявлений напрямую коррелирует с диаметром заблокированного кровеносного сосуда. При закупорке ствола легочной артерии смерть наступает практически моментально. Внезапное перекрытие просвета легочных артерий усугубляется развитием генерализованной вазоконстрикции в малом круге, рефлекторным бронхоспазмом. Достаточно длительная артериальная окклюзия приводит к геморрагическому инфаркту легких, сопровождающемуся перифокальной воспалительной реакцией. Серьезная перегрузка правых отделов сердца, в совокупности с ишемией миокарда, приводит к нарушению сердечного ритма и появлению жизнеугрожающих аритмий. Наиболее частая причина летальности при ТЭЛА – фибрилляция желудочков.

Классификация ТЭЛА

По объему артериального сосудистого русла, исключенного из кровотока при тромботической окклюзии, выделяют две основные формы: массивная (свыше 45%) и не массивная (менее 45%) ТЭЛА, выраженные в процентном состоянии, исходя из того, что бассейн правой легочной артерии составляет 55%, каждая из нижнедолевых ветвей – 20-25% малого круга кровообращения.

По течению (П. М. Злочевский, Тромбоэмболия легочной артерии, 1978 г):

  • молниеносную ТЭЛА (или синкопальную);
  • острую тромбоэмболию – смерть наступает в течение нескольких десятков минут;
  • подострую – летальный исход через несколько часов или дней;
  • хроническую форму ТЭЛА, с прогрессированием правожелудочковой недостаточности в течение нескольких месяцев или лет;
  • рецидивирующую, с повторными тромбоэмболиями;
  • стертую, латентно протекающую.

Симптомы ТЭЛА

Клиническая картина может быть различной, и в основном зависит от диаметра пораженной артерии и преморбидного фона. Наиболее характерной является триада симптомов: одышка, боль в грудной клетке, учащение пульса. Наиболее постоянный признак тромбоэмболии легочной артерии – остро возникшая одышка или ее значительное, внезапное усиление при состояниях, сопровождающихся тахипноэ. Одышка носит смешанный характер, дыхание поверхностное, с частотой 30 в минуту и более, нередко сопровождается кашлем и кровохарканьем.

Боли в грудной клетке частый, но непостоянный симптом тромбоэмболии, как правило, плеврального характера. Они также могут быть связаны с кардиальными причинами: ишемией миокарда и повышенной нагрузкой на правый желудочек с локализацией за грудиной. Боли в эпигастрии и правом подреберье появляются при реактивном плеврите с раздражением правого купола диафрагмы и при растяжении капсулы печени при острой правожелудочковой недостаточности.

Положение ортопноэ для тромбоэмболии легочной артерии не характерно. Уровень сознания от оглушения до комы, иногда – выраженное беспокойство, возбуждение. При осмотре может выявляться цианоз (синюшность) кожных покровов диффузного, распространенного характера, обусловленный гипоксемией или преимущественно верхнего плечевого пояса, шеи, лица, в результате венозного застоя. Бледные, влажные кожные покровы – один из симптомов обструктивного шока, проявляющегося спазмом периферического русла.

Положителен симптом Куссмауля – набухание вен шеи с усилением на вдохе, а также при осторожном надавливании на область печени (проба Плеша). Аускультация легких при ТЭЛА изменений может не выявить. Развитие бронхоспазма сопровождается жестким дыханием, сухими хрипами. Выслушивается шум трения плевры при плеврите. Могут отмечаться влажные хрипы в небольшом количестве, ослабление дыхания над зоной выключенного кровотока.

При аускультации сердца выслушивается акцент и расщепление II тона над ЛА, ритм галопа, аритмичность сердцебиений (ЭС, ФП). При пальпации живота в правом подреберье определяется увеличенная, болезненная печень. Измерение артериального давления может выявлять гипотонию различной степени выраженности.

Диагностика ТЭЛА

Лабораторные методы: с 90-х годов при подозрении на тромбоэмболию определяют наличие D-димера в крови пациента. D-димер – это фрагмент фибриногена, появляющегося в крови при разрушении тромба. При его отсутствии диагноз тромбоэмболии исключается. Обнаружение D-димера может быть показателем как тромбоза, в том числе и других локализаций, так и следствием других причин. Таким образом, выявление D-димеров фибриногена применяется для исключения тромбоэмболии, но не для подтверждения диагноза. При этом важно учитывать факторы, влияющие на появление ложноотрицательных и ложноположительных реакций.

При анализе ЭКГ при ТЭЛА могут обнаруживаться следующие признаки: синдром Мак-Джина-Уайта SIQIIITIII, нарушение проведения в системе правой ножки пучка Гисса (чаще НБПНПГ), смещение переходной зоны вправо с отрицательными TV1-V4 , P- "pulmonale", снижение ST в I и aVL, различные нарушения сердечного ритма, чаще в виде экстрасистолии. При значительной нагрузке на ПЖ — фибрилляция желудочков.

В диагностике тромбоэмболии легочной артерии используются: рентгенография легких, КТ легких, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиопульмонография, ЭХО-КГ, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector