Тромбоэмболия легочной артерии клинические рекомендации

На главной кардиологической конференции – ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), который в 2008 году проходил в Мюнхене (Германия) 31 августа – 2 сентября, – были представлены новые рекомендации ESC по диагностике, лечению и профилактике тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [1]. Предыдущая версия руководства была опубликована в 2000 г. [2] и, учитывая существенное обновление доказательной базы в последние годы, требовала пересмотра.

В обновлении 2008 г. руководство ESC акцентирует внимание на современных доступных и надежных методах диагностики ТЭЛА, прогнозировании риска, эффективных и безопасных методах лечения. Отдельный раздел документа посвящен особенностям ведения ТЭЛА в некоторых специфических клинических ситуациях – не только при беременности, как в руководстве 2000 г., но также и на фоне злокачественных заболеваний, в случае развития гепарининдуцированной тромбоцитопении, вкратце освещается проблема хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии, уделено внимание и такому вопросу, как нетромботический легочной эмболизм (жировая, воздушная эмболия, эмболия амниотической жидкостью, внутрисосудистые инородные тела, септические эмболы и др.). Кроме того, в отличие от предыдущей версии руководства в рекомендациях 2008 г. указываются уровни доказательности не только для лечебных подходов, но и для диагностических, учитывая высокую значимость точной и своевременной диагностики ТЭЛА. В новом руководстве более четко обозначен рекомендуемый алгоритм обследования, причем он приведен в зависимости от стратификации риска.

ТЭЛА – относительно распространенная сердечно-сосудистая патология. Точные статистические данные по заболеваемости и смертности от ТЭЛА на сегодняшний день неизвестны, однако примерно распространенность ТЭЛА, по данным 25-летнего популяционного исследования M.D. Silverstein et al. (1998), проведенного в штате Миннесота (США), оценивается как 1 случай на тысячу населения в год. Разные исследования показывают разные результаты – от 0,5 до 2 на тысячу населения в год. Так, по данным E.J. van Beek, J.W. ten Cate (1996), на которые преимущественно опирались авторы руководства ESC 2000 г. [2], распространенность ТЭЛА в западных странах составляла 0,5 на тысячу населения в год. В исследовании M. Nordstorn, B. Lindblad (1998) подсчитано, что ТЭЛА ежегодно встречается примерно у 2,08 на 1 тыс. жителей г. Мальмо (Швеция). По результатам популяционного исследования E. Oger (2000), проведенного в регионе Бретань (Франция), распространенность ТЭЛА была оценена как 0,6 на тысячу населения. Однако риск ТЭЛА резко возрастает у лиц, находящихся на стационарном лечении (независимо от диагноза). P.D. Stein et al. (2004) показали, что среди госпитализированных пациентов распространенность ТЭЛА в США достигает 0,4%. Другие исследования подтверждают, что в европейских странах ситуация среди больных стационаров примерно такая же. Наряду с этим количество нефатальных асимптомных тромбоэмболий легочного русла определить пока не удается.

ТЭЛА – очень сложная клиническая проблема, которая нередко становится причиной острой сердечной недостаточности и смерти больного. Смертность при ТЭЛА достигает 30%, однако адекватная тактика ведения пациента с точной диагностикой и своевременным назначением оптимального лечения позволяет снизить этот показатель до 2-8%. Ситуация осложняется тем, что ТЭЛА далеко не всегда можно легко заподозрить и подтвердить, надежные диагностические методы требуют времени и финансовых затрат, в то время как тромбоэмболия во многих случаях развивается стремительно и ведет к жизнеугрожающему состоянию. Поэтому ТЭЛА нередко становится причиной смерти многих сердечно-сосудистых больных, а также пациентов некардиологического профиля (особенно перенесших операции, травмы, роды).

Примерно у 10% больных ТЭЛА развивается молниеносно и приводит к гибели в течение часа после появления первых симптомов. Большинство этих фатальных случаев остаются нераспознанными и диагностируются только на аутопсии. Распространенность ТЭЛА у умерших пациентов в больницах составляет примерно 12-15% по данным аутопсий, и этот показатель остается стабильным на протяжении, по крайней мере, последних четырех десятилетий. При этом своевременное лечение ТЭЛА способно оказать очень высокий эффект. Именно поэтому более чем 90% больных, умерших от ТЭЛА, относятся к тем, у кого попросту не был установлен правильный диагноз и, соответственно, кому не было назначено адекватное лечение.

ТЭЛА, как и в предыдущей версии руководства, рассматривается в тесной связи с тромбозом глубоких вен нижних конечностей – эти два заболевания в настоящее время все чаще расцениваются как проявления единого патологического процесса, который принято называть синдромом венозного тромбоэмболизма. Это связано с тем, что в 70-90% случаев причиной ТЭЛА является тромбоз глубоких вен, и наоборот – у половины пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей имеются тромбоэмболические поражения легочных сосудов (чаще асимптомные). Значительно реже источниками тромбов для малого круга кровообращения становятся верхняя полая вена и ее притоки, а также полости правых отделов сердца; такие тромбоэмболии чаще носят ятрогенный характер и обычно обусловлены тромбозом вен после инвазивных процедур (особенно часто источником тромбоза и эмболий из системы верхней полой вены становятся подключичные катетеры у тяжелых больных и постоянные венозные катетеры для проведения химиотерапии).

Факторы риска венозного тромбоэмболизма, и ТЭЛА в частности, многообразны: пожилой возраст, длительная обездвиженность (вследствие пареза конечностей, после травм, в послеоперационном периоде, при частых и продолжительных перелетах в самолетах или поездках в автомобилях и т.д.), онкологические заболевания, травмы (особенно переломы крупных костей), хирургические вмешательства и внутрисосудистые инвазивные манипуляции (подключичный катетер и др.), прием некоторых лекарственных препаратов (заместительная гормональная терапия, использование оральных контрацептивов, химиотерапия), хроническая сердечная или дыхательная недостаточность, беременность и послеродовый период, тромбофилия.

Имеются данные о том, что ТЭЛА ассоциируется также с такими проблемами, как ожирение, метаболический синдром, артериальная гипертензия, курение, сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда, инсульт). Так, тромбоэмболические осложнения, по данным разных авторов, встречаются у 30-60% больных с инсультами, обусловившими паралич нижних конечностей, у 5-35% пациентов после перенесенного инфаркта миокарда, более чем у 12% лиц с застойной сердечной недостаточностью. Разумеется, серьезным фактором риска является наличие заболеваний вен нижних конечностей в анамнезе, особенно тромбоз глубоких вен.

Большинство из этих факторов риска являются потенциально модифицируемыми, в связи с чем прогнозирование риска ТЭЛА и ее первичная и вторичная профилактика представляются актуальными и выполнимыми задачами. Особое значение имеет профилактика ТЭЛА у пожилых людей: средний возраст лиц, пострадавших от этого заболевания, составляет 62 года, при этом большинство (не менее 65%) больных находятся в возрасте 60 лет и старше; у больных старше 80 лет ТЭЛА встречается в 8 раз чаще, чем у лиц моложе 50 лет.

Читайте также:  Для улучшения реологических свойств крови применяют дезагрегант

Острая тромбоэмболия проявляется заметной симптоматикой только в том случае, когда окклюзия охватывает более 30-50% легочного артериального русла. Клиника определяется гемодинамическими нарушениями; дыхательная недостаточность и гипоксия вторичны по отношению к изменениям сердечно-сосудистой системы. Крупные и/или множественные эмболы приводят к резкому возрастанию сосудистой резистентности легочного русла, в связи с чем значительно увеличивается преднагрузка на правые отделы сердца. Это может стать причиной внезапной смерти в результате остановки сердца. У других пациентов в такой ситуации могут развиться системная гипотензия, шок и смерть от острой правожелудочковой недостаточности.

В случае адекватного срабатывания компенсаторных механизмов пациент не погибает сразу, однако при отсутствии лечения достаточно быстро нарастают вторичные гемодинамические нарушения, особенно при рецидивировании тромбоэмболий в ближайшие часы. Предсуществующие кардиоваскулярные заболевания существенно ухудшают компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и ухудшают прогноз пациента. Кроме того, у многих пациентов происходит шунтирование крови справа налево через открытое овальное окно, в связи с чем усугубляется гипоксемия, возрастает риск парадоксальной эмболизации большого круга кровообращения и развития инсульта. В более легких случаях (мелкие эмболы, поражающие преимущественно небольшие дистальные сосуды) гемодинамические изменения мало выражены, а клинические проявления включают главным образом кровохарканье, плеврит и другие симптомы, которые известны как признаки «инфаркта легкого».

Диагностика и стратификация риска при ТЭЛА

Быстрая и корректная диагностика ТЭЛА является краеугольным камнем ведения этой патологии, поскольку чем раньше установлен диагноз, тем более эффективным может быть лечение. В связи с этим авторы обновленных рекомендаций пересмотрели подходы к диагностической оценке ТЭЛА и определению тяжести заболевания (степени риска) на основе полученных данных.

До недавних пор было принято подразделять ТЭЛА на массивную, субмассивную и немассивную. Массивной ТЭЛА считалась, когда она приводила к обструкции более 50% объема сосудистого русла легких и проявлялась главным образом симптомами шока или системной гипотензии. Субмассивная ТЭЛА диагностировалась при обструкции значительного объема сосудистого русла легких, но менее 50%, и проявлялась симптомами правожелудочковой недостаточности. Немассивная ТЭЛА имела место при обструкции мелких, преимущественно дистальных ветвей; в клинической картине гемодинамика стабильна, признаков правожелудочковой недостаточности нет, симптоматика указывает на инфаркт легкого.

В руководстве ESC от 2000 г. [2] предлагалось использовать именно эти термины. Под массивной ТЭЛА подразумевалось поражение, обусловливающее шок и/или системную гипотензию (снижение систолического артериального давления (АД) 100 уд/мин – 1,5 балла;

Если сумма не превышает 2 баллов, вероятность ТЭЛА низкая; при сумме баллов 2-6 – умеренная; более 6 баллов – высокая.

Авторы: Victor F. Tapson, MD, Director, Venous Thromboembolism and Pulmonary Vascular Disease Research Program and Associate Director, Pulmonary and Critical Care Division, Cedars-Sinai Medical Center; Director, Clinical Research for the Women’s Guild Lung Institute

    Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия одной или более легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной артерии являются патологические состояния, при которых имеется нарушенный возврат венозной крови, повреждение эндотелия или эндотелиальная дисфункция и гиперкоагуляционные нарушения. Симптомы тромбоэмболии легочной артерии неспецифичны и включают в себя одышку, плевритическую боль, в более тяжелых случаях – головокружение, предобморочное состояние, обмороки, остановку сердца и дыхания. Симптомы заболевания также неспецифичны и включают тахипноэ, тахикардию, в более тяжелых случаях – гипотензию. Диагностика легочной эмболии осуществляется с использованием КТ-ангиографии, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, иногда легочной артериографии. Лечение тромбоэмболии легочной артерии проводится антикоагулянтами, иногда используют тромболитики или удаляют тромб хирургическим путем. В случаях, когда противопоказана антикоагулянтная терапия, в просвет нижней полой вены устанавливают кавальный фильтр (кава-фильтр). Профилактические меры включают использование антикоагулянтов и/или механических компрессионных устройств, применяемых на голенях стационарных пациентов.

Тромбоэмболия легочной артерии составляет около 117 случаев на 100 000 населения в год, что обусловливает развитие около 350 000 случаев заболевания (как минимум, 100000 в США) и 85 000 летальных исходов в год. Она развивается преимущественно у взрослых.

Этиология

Почти все легочные эмболы возникают по причине тромбов в венах ног или таза (тромбоз глубоких вен). Риск эмболизации увеличивается, если тромбы расположены проксимальнее вен голени. Тромбоэмболы могут также образоваться в венах рук или центральных венах грудной полости (они возникают при применении центральных венозных катетеров или в результате компрессионного синдрома верхней апертуры грудной клетки).

Факторы риска тромбоза глубоких вен и легочной тромбоэмболии ( Факторы риска развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии) сходны у детей и взрослых и включают:

Условия, ухудшающие венозный отток, в том числе постельный режим и госпитализацию с отсутствием прогулок;

Условия, вызывающие повреждение эндотелия или его дисфункцию;

Нарушения, обуславливающие гиперкоагуляцию (тромбофилия)

Факторы риска развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

Модуляторы эстрогеновых рецепторов (например, ралоксифен, тамоксифен)

Экзогенные эстрогены и прогестины, включая оральные контрацептивы и терапию эстрогенами

Постоянные венозные катетеры

Миелопролиферативные заболевания (повышенная вязкость крови)

Тромбоэмболия в анамнезе

Тромботические нарушения (тромбофилии):

Недостаточность антитромбина III

Лейденская мутация V фактора (резистентность к активированному протеину С)

Наследственные фибринолитические дефекты

Увеличение уровня фактора VIII

Увеличение уровня фактора XI

Увеличение уровня фактора Виллебранда

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Недостаточность протеина С

Недостаточность протеина S

Вариант гена протромбина G20210A

Недостаточность или нарушение функции ингибитора пути тканевого фактора

Травма и/или хирургическое вмешательство

Другие заболевания, связанные с ограниченнием подвижности, повреждением вены или гиперкоагуляцией

Патофизиология

После развития тромбоз глубоких вен тромбы могут отделяться и перемещаться по венозной системе, попадая в правые отделы сердца, а затем – в легочные артерии, где они частично или полностью окклюзируют один или более сосудов. Последствия будут зависеть от размера и количества эмболов, исходного состояния легких, способности тромболитической системы организма растворять тромбы и от того, насколько хорошо функционирует правый желудочек (ПЖ). Смерть, наступающая вследствие правожелудочковой недостаточности.

Небольшие эмболы не оказывают немедленного воздействия; многие из них моментально начинают лизироваться и через несколько часов или дней растворяются. Большие эмболы могут привести к рефлекторному увеличению вентиляции легких (тахипноэ), гипоксемии в результате вентиляционно-перфузионного несоответствия, и низкому содержанию кислорода в венозной крови за счет снижения сердечного выброса, ателектазам вследствие альвеолярной гиперкапнии и патологическому изменению сурфактанта, а также к увеличению резистентности легочных сосудов, обусловленному механической обструкцией и вазоконстрикцией. Большинство тромбов, даже средних размеров, растворяется за счет эндогенного лизиса, данный физиологический эффект постепенно затухает в течение часов или дней. Некоторые эмболы резистентны к лизису и могут группироваться и персистировать.

Тромбоэмболия легочной артерии может быть классифицирована в соответствии с ее физиологическими эффектами на следующие виды:

Читайте также:  Проктосигмоидит лечение народными средствами

Массивная: нарушение функции правого желудочка с гипотензией, которая определяется показателями систолического давления > 50% более дистальных сосудов, правожелудочковое давление увеличивается, что может привести к острой правожелудочковой недостаточности, шоку или внезапной смерти. Риск смерти зависит от степени и скорости нарастания правостороннего давления и от исходного сердечно-легочного статуса пациента. Пациенты с существующим ранее сердечно-легочным заболеванием подвергаются более высокому риску смерти, но молодые и/или в основном здоровые пациенты могут пережить ЭЛА, закупоривающую> 50% русла легочной артерии.

Инфаркт легкого (прекращение потока крови в легочной артерии, ведущее к некрозу легочной ткани, иногда представленное обращенной основанием к плевре [периферически расположенной], часто клиновидной по форме тенью на рентгенографии грудной клетки [горб Хэмптона], или при других методах визуализации), возникает у 10% пациентов с диагнозом ЭЛА. Такой низкий уровень обусловлен двойным кровоснабжением легких (т.е. из бронхиальных и легочных артерий). Как правило, инфаркт легкого происходит по причине небольших эмболов, которые закупоривают более дистальные легочные артерии.

ТЭЛА также может иметь и нетромбогенный генез.

Клинические проявления

Любые легочные эмболы – небольшие, физиологически незначимые и асимптоматичные. Даже при наличии симптомов они неспецифичны и варьируют, по частоте и интенсивности в зависимости от степени окклюзии легочной артерии и исходного состояния сердца и легких.

Эмболы часто вызывают:

Плевритическая загрудинная боль

Одышка может быть минимальной в состоянии покоя и ухудшаться во время физической активности.

К менее распространенным симптомам относят:

У пациентов пожилого возраста первым симптомом может быть изменение психического состояния.

Массивная ТЭЛА проявляется гипотензией, тахикардией, головокружением и/или предобморочными состояниями, синкопальными состояниями или остановкой сердца.

Наиболее распространенными симптомами ТЭЛА являются

Реже у пациентов отмечается гипотензия, акцент 2-го тона (S2) над легочной артерией (P2), влажные или сухие хрипы. Если имеет место правожелудочковая недостаточность, наблюдается расширение внутренних яремных вен и выбухание ПЖ, выслушивается ритм галопа (появление 3-го тонов сердца[S3]), может выслушиваться шум трикуспидальной регургитации.

Лихорадочное состояние, если оно присутствует, обычно носит субфебрильный характер, когда оно вызвано данным заболеванием.

При инфаркте легкого наблюдается боль в груди (в основном плевритическая), иногда – кровохарканье.

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия приводит к появлению правожелудочковой недостаточности, котрая проявляется одышкой при физической нагрузке, усталость и периферические отеки, которые разиваются в течение нескольких месяцев или лет.

Пациенты с острой ТЭЛА могут также иметь симптомы тромбоза глубоких вен (такие, как боль, отечность и/или эритема нижних или верхних конечностей). Однако такие симптомы часто не проявляются на нижних конечностях пациентов.

Диагностика

Высокая степень подозрения наличия заболевания

Оценка дотестовой вероятности (основанная на клинической картине, включающая пульсоксиметрию и рентгенографию грудной клетки)

Дальнейшее обследование, основанное на оценке вероятности

Диагноз затруднен, поскольку жалобы и симптомы неспецифичны, а диагностические анализы не являются на 100% чувствительными и специфичными. Необходимо учитывать ТЭЛА при дифференциальной диагностике, если имеют место такие неспецифичные симптомы, как одышка, плевритическая боль, кровохарканье, головокружение или обморок. Таким образом, ТЭЛА следует рассматривать в дифференциальной диагностике пациентов с подозрением на:

Острый грудной синдром (у пациентов с серповидно-клеточной анемией);

Острое состояние беспокойства с гипервентиляцией;

Диагностическим ключом может являться клинически значимая тахикардия неизвестной этиологии. ТЭЛА следует подозревать у любого пожилого человека с тахипноэ и нарушением психического статуса.

В качестве начальных диагностических методик используют пульсоксиметрию и рентгенографию органов грудной клетки. ЭКГ, газовый состав артериальной крови, или оба этих исследования могут помочь исключить другие диагнозы (например, острый инфаркт миокарда). Рентгенография органов грудной клетки чаще всего не дает специфической информации, но может выявить ателектазы, локальные инфильтраты, подъем половины купола диафрагмы или плевральный выпот. Такие классические симптомы, как локальное отсутствие легочного рисунка (симптом Вестермарка), периферическая клиновидная тень (горб Хэмптона) или расширение правой нисходящей легочной артерии (признак Палла), предполагают наличие ТЭЛА, однако они встречаются редко, поэтому имеют низкую чувствительность и неустановленную специфичность. При рентгенографии грудной клетки также можно исключить пневмонию. Инфаркт легкого по причине ТЭЛА может быть ошибочно принят за пневмонию.

Пульсоксиметрия является удобным и быстрым способом определения оксигенации; гипоксемия часто обнаруживается при ТЭЛА и требует дальнейшего обследования. Определение газового состава артериальной крови может выявить увеличение альвеолярно-артериального градиента по кислороду (А-а) (иногда, так называемый «A-градиент») или гипокапнию; каждый по отдельности или оба признака вместе обладают умеренной чувствительностью в отношении ТЭЛА, но неспецифичны. Газовый анализ крови следует проводить пациентам с одышкой или тахипноэ, у которых при пульсоксиметрии не было выявлено гипоксемии. Показатели насыщения кислородом могут быть нормальными по причине небольших тромбовых бляшек или компенсаторной гипервентиляции; очень низкое парциальное давление CO 2 наблюдаемое при определении газового состава артериальной крови, может подтвердить гипервентиляцию.

На ЭКГ часто обнаруживают тахикардию и различные изменения конечной части желудочкового комплекса ST-T, которые не являются специфичными для ТЭЛА ( ЭКГ при ТЭЛА). S1Q3T3 или появление блокады правой ножки пучка Гиса могут свидетельствовать о резком повышении давления в правом желудочке. Эти данные сравнительно специфичны, но малочувствительны и проявляются только у 5% пациентов. Может обнаруживаться отклонение электрической оси вправо (R > S в V1). Также может присутствовать инверсия зубца Т в отведениях V1-V4.

ЭКГ при ТЭЛА

На ЭКГ – синусовая тахикардия с ЧСС = 110 ударов в минуту, S1Q3T3 и зубец R равен зубцу S в отведении V1 у пациента с установленной ТЭЛА.

Резюме. Организация первой помощи амбулаторным пациентам при тромбоэмболии легочной артерии. Рекомендации Британского торакального общества

Актуальность. Обоснование

Лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) по-прежнему является проблемой номер один в ургентной практике врачей всех специальностей.

Рекомендации Британского торакального общества (British Thoracic Society), созданные на основании ранее опубликованных руководств по оказанию помощи пациентам с ТЭЛА и представленные в виде краткого изложения наиболее значимых показателей и ориентиров для использования в повседневной клинической практике, призваны упростить процесс раннего выявления грозного осложнения.

Современная тенденция расширения показаний к амбулаторному лечению и уменьшения нагрузки стационарных лечебных учреждений требует унификации терапевтической помощи при сохранении ее качества и безопасности.

За последние 10 лет благодаря усилиям, направленным на повышение качества диагностики и изменения парадигмы лечения за счет более эффективных лекарственных средств и новых, менее агрессивных технологий терапии, многие состояния, при которых традиционно требовалась госпитализация, стали доступны для амбулаторного лечения. Одним из таких направлений стало амбулаторное лечение пациентов с венозным тромбозом и его осложнениями — легочной тромбоэмболией.

Получившие одобрение к применению прямые новые оральные антикоагулянты (НОАК) для лечения легочной эмболии, которые не требовали мониторинга при сочетанном назначении с низкомолекулярным гепарином (НМГ), а также отпавшая потребность в связи с этим контроля международного нормализованного отношения (МНО) радикально изменили наше отношение к лечению. Это значительно расширило возможности терапии при ТЭЛА и упростило контроль антикоагуляции.

Читайте также:  Хрустят кости что принимать

Широкое внедрение в клиническую практику НОАК позволило проводить раннюю выписку пациентов с венозными тромботическими заболеваниями из стационара на амбулаторное лечения, не дожидаясь устойчивых показателей МНО.

Это дало возможность осуществлять амбулаторное лечение пациентов с острыми венозными тромботическими состояниями, включая и ТЭЛА. При этом практика назначения антикоагулянтных препаратов, учитывая простоту и доступность, имеет серьезный методологический недостаток для разных регионов, главным из которых является игнорирование многими медицинскими работниками рекомендации определения факторов риска развития фатальных осложнений при лечении ТЭЛА в амбулаторных условиях.

И наконец, существует необходимость в стандартизованном подходе к выявлению пациентов с низким уровнем риска, подходящих для амбулаторного лечения, для оказания помощи клиницистам в принятии решения о том, кто из пациентов умеренного риска может быть выписан на ранней стадии для амбулаторного наблюдения и лечения.

Таким образом, целью представленного руководства являются стандартизация подходов при первичном амбулаторном лечении пациентов с ТЭЛА (3 нед с момента установления диагноза) и снижение риска рецидива тромбоэмболии у пациентов после выписки из стационара, которым требуется продолжение лечения. Для оперативности использования рекомендации представлены в виде кратких схем, охватывающих все клинические аспекты амбулаторной помощи при ТЭЛА. Главное руководство по их созданию осуществлял Люк Говард (Luke S. Howard) из Национальной службы легочной гипертензии госпиталя Хаммерсмит, Лондон, Великобритания (National Pulmonary Hypertension Service, Hammersmith Hospital, Imperial College Healthcare NHS Trust, London, UK). Работа опубликована в журнале «BMJ Open Respitatory Research» («Журнал открытых респираторных исследований») в 2018 г. Основные ее разделы представлены ниже и в таблицах в конце обзора (дополнения).

Клинические критерии исключения (амбулаторное лечение не показано!):

  • сатурация кислорода в крови 110 уд./мин; систолическое артериальное давление 3 );
  • ожирение (масса тела >150 кг);
  • гепарин-индуцированная тромбоцитопения за последний год наблюдения и противопоказания к повторному назначению гепарина;
  • тяжелая почечная недостаточность IV–V степени (клиренс креатинина 0 считаются подверженными более высокому риску неблагоприятного исхода. Перед выпиской им необходимо провести предварительный осмотр для уточнения общего состояния и определения риска развития рецидива заболевания. При этом показатели PESI и sPESI могут оставаться повышенными из-за необратимых факторов (активный рак, преклонный возраст и т.п.), которые следует принимать во внимание для окончательного клинического заключения.

Тем пациентам, которые при госпитализации имели подтвержденную дисфункцию правого желудочка по данным эхоКГ или повышение уровня биомаркеров, следует повторить эти исследования для окончательного принятия решения о выписке на амбулаторное лечение.

Принятие решения о продолжении амбулаторного лечения у пациентов после выписки из стационара

  • Пациенты, находившиеся на стационарном лечении с подтвержденной или подозреваемой ТЭЛА, прежде чем будут выписаны на амбулаторное лечение, должны быть осмотрены врачом-специалистом. Если врач-специалист отсутствует, осмотр может провести старший помощник (резидент 3–4-го года обучения) или же иной специалист, имеющий на то полномочия.
  • Те пациенты, у которых отмечается сохраняющаяся клиническая картиная посттромботической болезни, но могут быть выписаны для продолжения амбулаторного лечения, должны быть обследованы в полном объеме в течение следующего дня (согласно локальному протоколу) с определением кардиореспираторных показателей, включая электрокардиограмму, рентген грудной клетки и определение критериев риска.

Организация наблюдения за пациентами, находящимися на амбулаторном лечении

Рекомендации

  • Пациенты с подтвержденной ТЭЛА, которые продолжают амбулаторное лечение, в случае рецидива должны иметь устное и письменное описание возникших клинических проявлений, симптоматики кровотечений либо иных осложнений. Круглосуточная специализированная помощь должна быть организована в выделенных для этой цели учреждениях. Класс B.
  • Находясь на амбулаторном лечении, пациенты должны быть осмотрены семейным врачом (либо опрошены по телефону) не реже одного раза в течение первой недели после выписки для предупреждения либо раннего выявления осложнений. Класс B.
  • Лечебные учреждения должны иметь унифицированные клинические протоколы лечения (амбулаторного наблюдения и лечения) всех пациентов с ТЭЛА независимо от формы оказания помощи (стационар/амбулатория). Такой подход дает возможность наиболее полно контролировать все этапы лечения и проводить научный анализ его эффективности. Класс D.

Особые клинические ситуации

Беременность и ранний послеродовой период

Оптимальное решение

  • Все беременные и женщины в послеродовой период, у которых подозревается или подтверждена ТЭЛА, должны быть осмотрены специалистом-консультантом совместно с гинекологом для разработки общей лечебной тактики на период родов и амбулаторного сопровождения.
  • Клинические показатели риска, полученные для небеременных пациентов, такие как PESI/sPESI, не должны использоваться у беременных.
  • НОАК или антагонисты витамина К не следует применять у беременных с подозрением или доказанным тромбоэмболизмом.

Рекомендация

  • Для определения возможности амбулаторного лечения пациентов с активным онкопроцессом и ТЭЛА используют критерии Hestia. Класс D.

Оптимальное решение

  • Пациенты с активным раком и решением об амбулаторном лечении должны быть осмотрены консультантом до выписки из стационара, учитывая более высокий риск 30-дневной смертности.
  • Амбулаторная помощь пациентам с раком, осложненным ТЭЛА, как симптомной, так и подозреваемой, однотипна.

Дополнения (таблицы 3–5)

Параметры Очки Класс риска Общее количество очков
Демографические особенности I: очень низкий
II: низкий
III: средний
IV: высокий
V: очень высокий
≤65
66–85
86–105
106–125
≥126
Возраст Возраст в годах
Мужской пол +10
Коморбидные условия
Рак +30
Остановка сердца +10
Хроническая болезнь легких +10
Клинические результаты
ЧСС ≥110/мин +20
САД † +20
Параметры Очки Класс риска Общее количество очков
Возраст >80 лет 1 Низкий
Высокий
0
≥1
Рак* 1
Хроническая сердечно-легочная болезнь 1
ЧСС ≥110/мин 1
САД † 1
Критерии Hestia Критерии Davies
Является ли пациент гемодинамически нестабильным?* Да/нет Необходимость госпитализации по другой причине Да/нет
Необходим ли тромболизис или эмболэктомия? Да/нет Требуется дополнительный мониторинг (ЭКГ, кислород, парентеральная анальгезия) Да/нет
Активное кровотечение или высокий риск кровотечения? † Да/нет Социальные показания: вероятность плохого ухода/трудности с последующим наблюдением Да/нет
Указание на необходимость в инсуфляции кислорода на протяжении >24 ч для поддержания насыщения кислородом >90%? Да/нет ТЭЛА в анамнезе/ранний рецидив ТЭЛА Да/нет
Является ли ТЭЛА диагностированной при лечении антикоагулянтами? Да/нет Тромбоз глубоких вен без ТЭЛА Да/нет
Сильная боль, нуждающаяся во внутривенном обезболивании в течение >24 ч? Да/нет Постгеморрагические состояния, активное кровотечение Да/нет
Медицинские или социальные причины для лечения в больнице >24 ч? Да/нет Беременность Да/нет
Имеет ли пациент клиренс креатинина 100 уд./мин; условия, требующие лечения в отделении интенсивной терапии. † Желудочно-кишечные кровотечения в предшествующие 14 дней, недавний инсульт ( 9 /л), неконтролируемая гипертензия (САД >180 мм рт. ст. или ДАД >110 мм рт. ст.). САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector