Тромболизис при ишемическом инсульте

Инсульт представляет острое нарушение мозгового кровообращения. Различают 2 основных вида инсульта – геморрагический и ишемический.

При ишемическом инсульте практикуется применение тромболитической терапии.

Тромболитическая терапия предполагает растворение тромба. Чем раньше начато введение препарата для тромболизиса после начала ишемии, тем эффективнее будет его результат.

В то же время процедура имеет строгие показания, а применение ограничено возможностью развития осложнений от использования тромболитических средств.

Последовательность действий при инсульте описана в Приказе МЗ РФ №928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Тромболитическая терапия проводится в отделении реанимации сосудистого центра.

Виды лекарственного тромболизиса:

  1. Селективный – введение препарата внутриартериально, непосредственно перед тромбом. Требует контроля ангиографией.
  2. Неселективный – внутривенное введение препарата, распространение его по всему организму. Применяется чаще.

Препараты могут вводиться как струйным образом, так и внутривенно капельно.

Показания к проведению тромболизиса

Ишемический инсульт должен быть подтвержден при помощи методов нейровизуализации – КТ и МРТ, МРА. Кроме того, должны быть соблюдены следующие условия:

  • диагноз поставлен неврологом сосудистого центра;
  • время от начала инфаркта мозга – не более 3 часов, в некоторых случаях допустимо превышение интервала до 4,5 часов;
  • результаты КТ и МРТ должен оценить специалист;
  • отсутствие признаков кровотечения из других органов;
  • отсутствие язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
  • коагулограмма с допустимыми показателями, в том числе МНО 9 /л;
  • отсутствие применения антикоагулянтов, в том числе, гепарина, за 48 часов;
  • отсутствие хирургических манипуляций за две недели до тромболизиса;
  • давление артериальное систолическое – менее 180 мм РТ ст;
  • анализ крови на сахар в пределах от 2,8 до 22,5 ммоль/л;
  • отсутствие судорожного припадка в начале клинической картины;
  • шкала NIHSS – не более 22 баллов.

Кроме того, тромболизис не показан при малом инсульте, при быстром восстановлении утраченных функций и при незначительных дефектах.

В целом, реканализация тромботических масс после тромболизиса происходит у 50-75% больных, при этом в последующем у каждого третьего формируется повторная окклюзия.

Это связано с тем, что тромболизис представляет собой лишь симптоматическую терапию при инсульте, не устраняет причины образования тромба.

Например, при выраженном атеросклерозе брахиоцефальных сосудов высока вероятность формирования повторного тромбоза. При аритмим также возможна реокклюзия из-за возможности повторного отрыва тромба от клапана. Варикоз и тромбоз вен нередко служит источником повторных тромбов.

Противопоказания к процедуре

Тромболизис абсолютно противопоказан при следующих состояниях:

  • инсульт геморрагический;
  • кровоизлияние субарахноидальное;
  • инсульт малый, с незначительным неврологическим дефицитом;
  • нарушение мозгового кровообращения повторное;
  • кома;
  • асистолия за предыдущие 10 дней:
  • наличие абсцессов, онкологических образований, артерио-венозных мальформаций;
  • эпилепсия.

Относительными противопоказаниями для тромболизиса при инсульте являются:

  • расширение варикозное вен пищевода;
  • недостаточность функции почек и печени;
  • манипуляции хирургического характера за 14 дней до процедуры;
  • кровотечения за 20 дней до процедуры;
  • роды за две недели;
  • вскармливание грудью, беременность;
  • сниженные показатели свертывающей системы крови – гипокоагуляция;
  • уровень сахара низкий, либо слишком высокий (22,5 ммоль/л);
  • гемодиализ;
  • травмы головного мозга за 3 месяца до тромболизиса.

Специалист в каждом конкретном случае решает вопрос о возможности проведения тромболизиса, соотношении предполагаемой пользы и вреда.

Подготовительный этап

Перед проведением тромболитической терапии необходимо выполнение ряда анализов.

Обязательно обследование общего анализа крови на предмет содержания тромбоцитов. Коагулограмма должна быть в пределах нормы. Пациент обследуется на предмет группы крови и резус-фактора.

МРТ и МРА позволяют установить точную локализацию тромба и провести селективный тромболизис при ишемическом инсульте.

Параллельно стоит расспросить самого пациента или родственников о наличии в анамнезе кровотечений или болезней. Узнать о постоянно принимаемых препаратах, проведенных хирургических вмешательствах.

Тромболизис должен проводится в условиях отделения интенсивной терапии сосудистого центра, в котором имеется необходимое оборудование для поддержания и контроля за жизненно важными функциями организма. Кроме того, должна быть обеспечена возможность постоянного контроля при помощи ангиографии.

Препараты и протокол тромболитической терапии

Первый тромболитик Стрептаза применен в 1976 г. Препараты для тромболизиса при инсульте представляют собой фибринолитики. Растворимый фибриноген в процессе развития инсульта переходит в нерастворимый фибрин.

Средства I поколения:

  1. Стрептокиназа – SK.
  2. Урокиназа – UK.

Не применяются из-за развития множества побочных эффектов.

Препараты II поколения:

  1. Алтеплаза – тканевой активатор плазминогена, Актилизе – t-PA. Актилизе превращает последний в плазмин, который растворяет нити фибрина в тромбе. Препарат выбора при тромболизисе. Выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора во флаконе по 50 мг. Алтеплаза вводится в организм из расчета 0,9 мг/кг массы тела, но не более 90 мг. При этом 10% от данного значения вводится в первые минуты в виде струйной инъекции в вену, остальная доза – вводится капельно. Допускается применение в течение 4,5 часов после начала ишемического инсульта.
  2. Проурокиназа – Пуролаза – pro-UK. Представляет собой рекомбинантный активатор плазминогена. Выпускается во флаконах по 2 млн МЕ. Принцип введения – первые 2 млн МЕ струйно, дополнительно – 4 млн МЕ в виде капельного вливания в течение 1 часа.
Читайте также:  Удаление геморроидальных узлов видео

Препараты обладают высокой эффективностью.

Препараты III поколения:

  1. Тенектеплаза – Метализе, TNK-tPA. В одном флаконе содержится 40 мг активного вещества. Это рекомбинантный фибрин-специфический активатор плазминогена. Вводится однократно в виде струйной инъекции. Доза препарата зависит от веса пациента, но не более 10000 Ед.
  2. Ретеплаза – Ретеваза, r-PA. Отличается более длительным действием.
  3. Анистреплаза – комбинация плазминогена человека и неактивной стрептокиназы.

Как правило, препараты последнего поколения могут вводится болюсно, в отличие от предыдущих двух групп. У последних предполагается введение струйное с последующим переходом на медленную инфузию тромболитика. Кроме того, созданы препараты IV и V поколения, но пока они находятся на стадии клинических испытаний.

Подробный протокол тромболизиса при инсульте:

Осложнения

Благодаря применению тромболитиков III поколения частота осложнений от тромболитической терапии снизилась. Но они возможны, о чем следует заранее оповестить пациента и его родственников:

  • геморрагическое пропитывание в очаге ишемического инсульта, либо формирование кровоизлияния;
  • кровотечение в другом органе: из вен пищевода, геморроидальных узлов;
  • реакция аллергического характера – вплоть до анафилаксии.

В связи с риском развития опасных осложнений, процент выполнения тромболизиса остается небольшим. Альтернативой подобной терапии может послужить инструментальное удаление тромба при помощи ретривера, либо воздействие на сгусток ультразвуком. В последнем случае производят воздействие волнами 2 МГц на область пораженного сосуда в течение нескольких часов после развития ишемического инсульта.

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире стоит на первом месте. Кроме того, высок процент у перенесших инсульт социально-бытовой дезадаптации. Поэтому крайне важно при первых признаках острого нарушения мозгового кровообращения незамедлительно обращаться за медицинской помощью.

Одна из наиболее опасных патологий сердечно сосудистой системы — это ишемический инсульт, который требует максимально эффективного лечения уже в первые часы после возникновения.

Одним из методов для этого является тромболизис, который обязательно входит в схему лечения ишемического инсульта на ранних стадиях. Этот метод основан на введении в кровь пациента лекарственных препаратов, вызывающих разрушение тромбов и улучшающих состав крови.

Цель процедуры

Ишемический инсульт — это нарушение мозгового кровообращения с повреждением мозга из-за того, что кровь плохо поступает или совсем не поступает в какой-то из его отделов.

Ему сопутствует размягчение части ткани мозга (инфаркт мозга).

Причиной может быть снижение кровотока в сосудах головного мозга, тромбоз или эмболия, которые появляются в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы и крови.

Смертность от него составляет около 20% от общего числа пациентов.

Иногда может встретиться название «инфаркт мозга».

Наиболее эффективен этот метод в первые часы после произошедшего инсульта, на более поздних сроках его не используют. Естественно, для его назначения существует ряд показаний и противопоказаний.

Согласно клиническому протоколу, тромболитическая терапия делится на медикаментозную и механическую.

Показания

Существуют следующие показания для применения ТЛТ:

  1. со времени проявления симптомов прошло не больше 3 — 6 часов;
  2. на КТ и МРТ четко видна картина именно ишемического инсульта;
  3. ярко выраженный неврологический дефицит, т.е. симптомы, указывающие на повреждение участка головного мозга;
  4. отсутствие общих противопоказаний.

Противопоказания

В протоколе лечения указаны такие противопоказания:

  • расслоение аорты;
  • нарушения мозгового кровообращения в последние 2 месяца;
  • крупная операция, которую провели меньше чем три недели назад;
  • множественные инфаркты миокарда с тяжелым кардиосклерозом;
  • обострение язвенной болезни;
  • цирроз печени;
  • гломерулонефрит;
  • гипертоническая болезнь, при которой давление практически не падает ниже 180/100;
  • беременность;
  • прием лекарств, снижающих свертываемость крови;
  • недавняя лазеротерапия сетчатки глаза;
  • аллергия на стрептокиназу, возникшая в течение двух последних лет.

Важно! Геморрагический инсульт или субарахноидальное кровотечение в последние полгода, любые активные кровотечения в последний месяц — это абсолютные противопоказания для процедуры. Поскольку лекарственные средства расщепят все тромбы, не только появившиеся недавно.

Какие препараты используются?

На данный момент для тромболизиса используют три поколения препаратов.

Первое поколение — это Стрептокиназа и Урокиназа. Эти препараты применяются достаточно редко из-за высокого риска осложнений после их использования. Стрептокиназа вводится на протяжении часа. При применении Урокиназы необходимо внутривенно вводить Гепарин. Оба препарата вводятся капельно.

Важно! Стрептокиназа не совместима с человеческим организмом и зачастую вызывает острые аллергические реакции. При применении Урокиназы подобное наблюдается достаточно редко.

Второе поколение включает в себя Актилизе (Алтеплазу) и Проурокиназу. Первый препарат необходимо вводить в первые 4 — 5 часов с момента инсульта. Дозировка по 0,9 мг на 1 кг веса больного, но не больше 90 мг. Десятую часть дозы вводят струйно, а оставшуюся часть — капельно.

Проурокиназу применяют в первые 6 часов заболевания, но в некоторых случаях допустимо применение при сроке до 12 часов. Вводится за 3 — 6 минут. Есть две формы выпуска препарата негликозированная и гликозированная. Гликозированная действует быстрее.

В третье поколение входят Метализе (Тенектеплаза), Ретиплаза и Анестриплаза. Препараты этого поколения вводят струйно, обычно это занимает примерно 10 секунд.

Читайте также:  Диета при геморрое меню

Дозировка Метализе зависит от веса пациента. До 60 кг — 30 мг, 80 — 90 кг — 45 мг. Действие лекарства усиливается Гепарином и Ацетилсалициловой кислотой (Аспирином). Ретилазу по схеме лечения вводят в два приема.

Второе введение препарата проводят через полчаса после первого. Анистреплаза комплексный препарат, состоящий из Стрептокиназы с плазминогеном, что обеспечивает быстрое воздействие на тромб. Однократно вводится 30 единиц препарата.

Справка! Эти препараты растворяют тромбы, но не препятствуют их дальнейшему образованию. Скорее всего, пациенту будет назначен курс препаратов, снижающих свертываемость крови после проведения тромболизиса.

Насколько эта процедура эффективна

Согласно международным исследованиям, эффективность тромболитической терапии при ишемическом инсульте зависит от времени, прошедшего после начала заболевания.

В целом можно сказать, что при проведении такого лечения в срок до 4,5 часов, улучшение состояния больных выше на 30%, чем без него. Наилучший результат достигается, если лечение началось не позже, чем через три часа.

При этом значительно снижается смертность и вероятность необратимых повреждений мозга, приводящих к инвалидизации.

Перед согласием на проведение такого лечения обязательно нужно требовать прохождения КТ/МРТ в как можно более сжатые сроки, потому что должно быть исключено наличие кровотечений, и на счету будет каждая минута течения заболевания.

Предлагаем Вам посмотреть интересное видео по теме:

Также обязательно необходимо рассказать врачу обо всех заболеваниях пациента за период в два года, даже если это кажется незначительным. При возможности настаивать на терапии средствами последнего поколения для максимально быстрого растворения тромба.

Самой распространенной болезнью, связанной с сосудами головного мозга, является ишемический инсульт. Этот инфаркт головного мозга поражает до необратимости только часть клеток и только в первые минуты.

Остальные же клетки могут минимально функционировать и быть активными еще определенное время, незначительное, но иногда достаточное, чтобы спасти человека без потери его работоспособности.

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте, по мнению медиков,это единственная возможность таким пациентам свести до минимума последствия инсульта и не дать ему развиться дальше. Так ли это?

Тромболитическая терапия — это…

Тромболизис при инсульте — это фармакологическая терапия, которая призвана наладить кровоток в поврежденном сосуде с помощью лизиса или растворения тромбов внутри этого кровяного русла. Действие процедуры базируется на том, что плазиноген переводят в активное состояние, и он становится плизмином. Вещество активирует фибринолитические способности крови, и тромб растворяется.

Наивысшая эффективность процедуры достигается, если с момента образования тромба прошло не более 12 часов.

Важно! Эта терапия может применяться только при ишемической форме болезни, а при кровоизлиянии она категорически запрещена.

Этой терапии предшествовала единственная на тот момент процедура стандартного тромболизиса, при которой растворение тромба происходило за счет капельницы со специальным препаратом длительностью 1 час. Такой тромболизис при ишемическом инсульте, несмотря на свою простоту и удобство, имел 2 существенных недостатка, которые снижали его эффективность:

  1. Для процедуры нужен был тщательный осмотр и анализы, на которые могли уйти часы, сокращающие шансы больного на выживание.
  2. Большой список ограничений и осложнений. Например, любая операция, проведенная незадолго до инсульта, относилась к противопоказаниям. А самым частым осложнением являлся переход ишемии в болезнь геморрагического типа.

Противопоказания и осложнения не позволяли спасти тысячи жизней, поэтому медики и ученные разработали тромболизис селективного типа. Благодаря ему можно оказать помощь больному с первой секунды появления проблемы, а значит, свести на нет ее серьезные последствия. На практике используются обе методики, и какую выбрать решает врач, ориентируясь на каждую конкретную ситуацию.

Более современная процедура подразумевает введение медицинского препарата непосредственно в артерию. Чаще всего пункцию проводят на бедренной артерии. С помощью микрокатетера, вставленного в кровяное русло, лекарство доставляется непосредственно в поврежденный мозговой сосуд. А традиционная методика подразумевает введение активного вещества через капельницу внутривенно.

Анамнез и не только

Проведение процедуры и подбор необходимых тромболитиков начинаются с диагностики, которую назначают после изучения жалоб пациента и его анамнеза. К ним относятся:

  1. Слепота транзиторного и монокулярного типа.
  2. Любые патологии сердца.
  3. Диагнозы «стенокардия» или «ишемия нижних конечностей».
  4. Сильная утомляемость после пробуждения, приема ванны с горячей водой, незначительной физической нагрузки.
  5. Признаки развития неврологических симптомов.
  6. Возраст от 50 лет.

В случаях, когда невралгическая симптоматика становится очаговой и начинает преобладать над мозговой, тромболизис будет назначен. Чаще всего это:

  • головные боли, сопровождающиеся головокружениями;
  • неустойчивая походка и шатание;
  • критическое нарушение симметрии лица;
  • сбивчивость речи;
  • помутнение сознания;
  • тремор, слабость и онемение рук и ног;
  • припадок судорожного типа;
  • нарушение зрительной, слуховой, дыхательной функции;
  • рвота и тошнота;
  • учащенное сердцебиение и боль в сердце;
  • температура.

Диагностика

Благодаря тому, что медицина не стоит на месте, все диагностические мероприятия не занимают много времени. Это позволяет начать тромболизис в первые часы после ишемического инсульта. Диагностические мероприятия принято разделять на основные и дополнительные. Обычно хватает результатов первых, но не нужно исключать случаев, когда без дополнительных процедур не обойтись.

Читайте также:  Чем снять покраснение глаз

К стандартным, или основным диагностическим мероприятиям относят:

  • общий анализ крови;
  • проверку уровня глюкозы в крови;
  • проверку холестерина как по общему анализу, так и по структурированному;
  • анализ крови на уровень электролитов;
  • проверку печеночных трансаминаз и билирубина общего и прямого;
  • анализ мочевины, креатинина, общего белка;
  • коагулограмму;
  • ОАМ, ЭКГ;
  • круглосуточный КТ, МРТ, УЗИ.

Дополнительно могут назначить:

  • проверку антинуклеарных факторов антител к волчаночному антикоагулянту, кардиолипинам и т. п.;
  • анализ протеинов и белковых фракций;
  • КФТ и тропониновый тест;
  • проверку крови на венерические заболевания и ВИЧ;
  • артериальное МСКТА или МРА;
  • ЭЭГ;
  • рентген;
  • УЗИ или УЗДГ брюшины, почек;
  • пункцию люмбального типа.

Медикаментозные препараты

Лекарства для проведения тромболиза называют тромболитиками или активаторами плазминогена. Используемые ранее препараты, относящиеся к группе гепаринов, только замедляли формирование тромбов. А современные тромболитики их еще и разрушают, что приводит не только к восстановлению кровотока поврежденного сосуда, но и препятствует в дальнейшем образованию новых тромбов.

Для тромболитической терапии используют следующие препараты:

  • первое поколение — Стрептокиназа и Урокиназа;
  • второе поколение — Альтеплаза, Актилизе, Проурокиназа;
  • третье поколение — это тандем Тенектеплазы, Метализы, Ретаплазы.

Помимо этого, проводят антигипертензивную терапию. Обычно при ишемическом инсульте, находящемся в острой стадии, давление не понижают, даже если речь идет о показателе 220/110 мм рт. ст. Однако в редких случаях его снижают на 10-20% за первые два часа, затем на 5% каждый последующий час.

Важно! Артериальное давление приводят к нормативным значениям в более интенсивном темпе для пациентов с инфарктом миокарда, острой сердечной и почечной недостаточностью, диссекцией аорты и гипертонической энцефалопатией. Важно не допустить стремительных скачков давления.

Для этих целей используют следующие лекарства с антигипертензивными свойствами:

  • Каптоприл, Эналаприл, Периндоприл, относящиеся к ингибиторам АПФ;
  • Эпросартан или Кандесартан — антагонисты рецепторов;
  • Пропранолол и Проксодолол, относящиеся к бета и альфа-блокаторам соответственно;
  • Клонидин — агонист центральных альфа-адренорецепторов;
  • Нитропруссид — вазодилататор.

Важно проводить полноценную коррекцию гиповолемии. При этом используют раствор хлорида натрия, его объем корректируется в зависимости от необходимого уровня гематокрита. В среднем принято ориентироваться на 1,5-2,8 литра жидкости с положительным коэффициентом.

Если речь идет об отеке мозга, легких, сердечной недостаточности, то водный баланс делают с отрицательным коэффициентом. При риске повышения внутричерепного давления гипоосмолярные растворы не применяют.

Обязательно следят за уровнем глюкозы. Когда ее уровень в крови снижается до уровня 10 ммоль/л, необходимы подкожные инъекции инсулина. Если пациент страдает сахарным диабетом, то его также переводят на подкожные инъекции короткого действия. Контроль уровня глюкозы проводят через час после каждой инъекции.

Судорожный синдром купируют Диазепамом, вальпроевой кислотой, Карбамазепином. Если регистрируют рефрактерный эпилептический статус, то вводят Тиопентал натрия, Профол.

Тромболитическая терапия: противопоказания

Результативность и эффективность процедуры хоть и большая, но и она имеет серьезные противопоказания, которые делают ее проведение невозможной некоторым пациентам. К ним относят:

  1. Кровотечения любого типа и с любой локализацией, и связано это с тем, что тромболизис растворит даже те тромбы, которые должны остановить кровь в том месте, где необходимо.
  2. Расслоение аорты.
  3. Гипертензия артериального типа.
  4. Внутричерепная опухоль любой этиологии.
  5. Геморрагический инсульт.
  6. Болезни печени в острой форме.
  7. Операционное вмешательство, недавно проведенное.
  8. Беременность.

Важно! Возраст больного не является препятствием для проведения тромболитической терапии, более того, чем моложе пациент, тем лучше и быстрее достигается нужный эффект.

Лечение немедикаментозного типа

При ишемическом инсульте проводят также немедикаментозное лечение, заключающее в следующем:

  1. Больного нужно доставить в больницу в кратчайшие сроки, желательно в течение первых трех часов с момента приступа. Это должен быть инсультный центр или невралгическое отделение.
  2. Пациента помещают в блок интенсивной терапии или проводят ОАРИТ, соответствующий показаниям.
  3. Мониторинг всех жизненно важных функций.
  4. Пару дней больному обеспечивается постельный режим с постепенной вертикализацией.
  5. При необходимости восстанавливают проходимость дыхательных путей.
  6. ИВЛ по необходимости и показаниям.
  7. Диетический режим:
  • первые пару дней вся еда должна быть отварной и перетертой, чтобы организму ее было легче переваривать и усваивать;
  • количество потребляемых жиров уменьшают до минимума, это касается не только животных жиров, но и растительных;
  • минимизировать количество соли до 3 грамм в сутки;
  • количество сложных углеводов и клетчатки должно превалировать в рационе;
  • овощи и фрукты — это 1/3 рациона;
  • жаренная, копченая, соленая пища под запретом;
  • хлеб только из муки грубого помола и с отрубями.

Медики настоятельно рекомендуют всем пациентам, которые склонны к возникновению инсульта любого типа, вести здоровый образ жизни. А это и правильное питания, и регулярные занятия спортом, больше времени проводить на свежем воздухе, отказаться от вредных привычек. Важно проходить регулярный медицинский осмотр.

Он поможет на ранней стадии выявить любую патологию или болезнь, которая может спровоцировать возникновение ишемического инсульта. Помимо этого, врач пропишет лекарственные препараты, которые будут оказывать профилактическое воздействие на сосуды, и препятствовать возникновению тромбов.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector